肘关节前脱位合并尺骨鹰嘴及冠状突骨折诊疗分析
肘关节脱位在儿童并不多见，总发病率约3%，多数为后脱位，前脱位极为罕见，且多并发骨折。普通平片可明显观察到关节脱位，CT则有助于发现骨折，尤其是碎骨块嵌顿于关节内影响肘关节复位时。近期本院成功治疗一例肘关节前脱位患儿，报道如下。
临床资料
患儿，女，6岁，课间与同学玩耍时不慎摔倒，右肘部屈肘着地，后被几名同学压倒，暴力导致肘关节前脱位，当地医院X线片提示肘关节前脱位合并尺骨近端骨折，入本院时患肢肿胀明显，拇指背伸稍有受限，后尝试手法复位失败，关节不稳定。复查X线提示仍存在肘关节前脱位。2019年5月10于全麻下行尺骨近端骨折复位克氏针张力带钢丝内固定术+肘关节复位石膏固定术，手术采用静脉加吸入复合麻醉，消毒铺单后，取肘后方正中切口，切开后见尺骨远端连同桡骨近端向前嵌入掌侧肌群内，尺骨近端为鹰嘴关节面近横形骨折，前方尺骨冠状突也有骨折，为薄片状软骨面撕脱，嵌顿于关节内，阻碍复位。清除淤血及嵌顿骨块软组织，复位尺骨骨折后，肘关节即自动复位。复位骨折块后，予1.6mm克氏针2枚钻入尺骨远端髓腔，将尺骨近端骨骺固定于干骺端，尺骨嵴处用克氏针钻孔，双股钢丝穿过孔道后8字缠绕克氏针并收紧，屈伸肘关节时见骨折块及肘关节稳定，关节内无游离骨块残留。克氏针及钢丝剪短后留置皮下，屈肘70°管型石膏固定。
术后1个月拆除石膏行功能锻炼，3个月时取出克氏针及张力带钢丝。末次随访时取出内固定。前关节活动好，肘关节屈伸活动无明显受限，活动范围约10°~135°，前臂旋转无受限，手指活动无受限（图1）。
讨论
儿童肘关节脱位发生率不高，而前脱位更为罕见，与后脱位相比，存在更高的肱动脉损伤及合并骨折的发生率。受伤原因常为屈肘时肘关节后方遭到直接暴力所致。暴力将肘关节推挤至前方，远端骨折块及桡骨近端一起嵌顿进软组织内，阻碍复位。尝试手法闭合复位时有弹性感，无法满意复位。本例患儿入院时即有拇指背伸受限，考虑合并桡神经损伤。术后拇指背伸功能即有所恢复，考虑桡神经一过性挫伤可能性大。
切开复位内固定的手术指征为合并血管神经损伤，或者闭合复位失败。单纯肘关节前脱位罕见，多合并尺骨近端骨折，且多为尺骨鹰嘴骨折，本例患儿同时合并尺骨冠状突骨折，尺骨冠状突骨折骨块小，并且不嵌顿于关节面内时无需特殊处理。尺骨鹰嘴骨折通常治疗方式为克氏针加张力带钢丝固定。尺骨近端对肘关节的稳定很重要，其中肱尺关节的稳定尤其重要，故一般复位尺骨近端骨折在获得稳定而良好的尺骨对位后，肘关节脱位常自动复位，且肘关节相对稳定。
儿童肘关节脱位还可能合并肱骨近端骨折甚至隐匿性骨骺骨折，普通X线片无法发现的骨折可通过MRI早期诊断，减少漏诊的发生率。肘关节僵硬是最常见的并发症之一，但儿童骨折关节僵硬相对较少，且长时间的固定并没有明显好处，应多提倡早期功能锻炼，术后4周拆除石膏即开始功能锻炼，多能获得良好的功能及预后。
