椎体支架成形术治疗骨质疏松性椎体重度压缩骨折分析
对于骨质疏松性椎体重度压缩骨折，无论是采用内固定技术还是骨水泥成形术均存在较大难度，影响手术疗效。椎体支架成形技术（VBS）相比经皮椎体成形术（PVP），能够有效地恢复椎体高度，并在术后较大程度地减少高度丢失。我们收治了1例骨质疏松性腰椎压缩骨折伴重度压缩患者，择期行VBS手术，术后随访疗效满意，报告如下。
患者资料
82岁女性患者，因“平地跌倒后出现腰部疼痛伴活动受限1个月余”就诊。患者腰部疼痛，活动明显受限，无神经症状。腰椎影像学检查提示L1椎体骨质疏松性骨折。患者采取卧床休息以及外敷药物等保守治疗，腰痛症状缓解不明显，要求手术治疗。疼痛视觉模拟（VAS）评分7分，Oswestry功能障碍指数（ODI）评分80％。全脊柱X线侧位片上测量相关参数（见表1）。双能X线吸收法测量腰椎骨密度T＝－3．5。本例患者压缩程度超过70％，骨质疏松严重，如采取内固定技术有矫正丢失及内固定失败的风险，且患者基础疾病较多，内固定手术创伤较大；而采用传统的椎体成形术发生骨水泥渗漏的风险较高。故最终决定采取一种新型的椎体支架成形术———VBS技术，来恢复椎体高度，重建脊柱稳定。
手术步骤：患者俯卧位，取经椎弓根入路将穿刺针刺入至椎体前中1／3处，用骨锤将骨穿针逐渐击入到过椎体后侧皮侧3mm，应用骨钻继续钻开骨道，位置满意后连接椎体支架扩张器，拔出骨钻，将支架扩张器经管道置入预攻骨道，X线侧位片上见支架尖端位于椎体前缘＜3mm处骨质内，X线正位片上位于双侧棘突与椎弓根之间（见图2）。钛网预装在导管内，链接压力计，在X线及压力计监测下缓慢注入造影剂以扩张球囊撑开椎体，待椎体高度恢复后，缓慢收缩并撤出球囊，支架保留在椎体内（见图3）。根据造影剂液体容积估计骨水泥用量。调好骨水泥，沿双侧工作通道各注入牙膏状骨水泥3mL，骨水泥无明显渗漏（见图4）。术中影像学资料示椎体高度恢复良好，骨水泥充盈满意（见图5）。术中患者无明显不适。术后第1天患者疼痛明显缓解，VAS评分1分，拐棍辅助下可短距离行走。术后8个月患者日常生活基本能够自理，无腰部疼痛，VAS评分0分，ODI评分28．6％。全脊柱侧位X线片上测量相关参数较术前明显改善（见表1）。
讨 论
一般认为当椎体高度丢失达到或超过正常椎体的40％时可定义为重度压缩骨折。关于这类骨折，文献报道容易并发椎体迟发性塌陷，患者可出现长期剧烈的腰背痛，严重者引起继发性椎管狭窄，导致神经功能障碍。因此，目前对于重度骨质疏松性椎体骨折主张手术治疗。椎弓根螺钉内固定可有效恢复椎体高度，并防止复位后的高度丢失。但重度压缩的椎体被撑开后，骨小梁并没有得到很好地复位，此时椎体内仍然存在较大的空腔，容易出现椎体骨折不愈合。随着微创技术的发展，PVP和经皮椎体后凸成形术（PKP）能够迅速缓解疼痛，有效恢复椎体高度，得到了广泛应用。但对于重度骨质疏松性椎体压缩骨折患者的治疗仍存在一定难度。文献报道其主要原因如下：a）椎体压缩严重时，穿刺困难，无法建立理想的工作管道，手术效果不佳；b）重度压缩的椎体高度需要通过撑开椎体才能恢复，撑开过程容易导致骨壁完整性遭到破坏，发生骨水泥渗漏，甚至可引起邻椎骨折等。刘东光等通过对112例应用单节段PVP治疗重度骨质疏松性椎体压缩骨折的随访中发现，PVP术后发生邻椎骨折的椎体中，椎体压缩程度在51％～70％的患者占50％以上。同样，部分学者也发现术前伤椎压缩越严重，术后发生邻椎骨折的概率越高。因此，压缩严重的骨质疏松性椎体压缩骨折是椎体成形术的相对禁忌证。
2002年，Fürderer等借鉴心血管外科的支架技术，提出一种通过充气球囊在椎体内充气扩张后，通过球囊导管置入支架，再注入骨水泥，将骨水泥与支架、椎体松质骨固定的新技术———VBS手术。VBS的操作与PKP相似，其不同之处在于球囊外存在金属支架，在撑开球囊的同时来扩展金属支架，使椎体高度恢复。拔出球囊后，支架仍留在椎体内。部分学者认为，在球囊撤出后，扩张的支架能够维持有效的空腔，避免了球囊撤除后椎体高度丢失，保证了骨水泥在椎体内的均匀分布，能够有效维持椎体高度、改善后凸成角。椎体高度丢失大于35％或后凸角度大于15°是VBS技术的手术适应证之一，特别是对于严重压缩骨折患者，更能起到良好椎体复位和防止骨水泥渗漏的作用。
椎体成形术治疗重度压缩骨折的常见并发症主要是骨水泥渗漏。有学者认为，骨水泥弥散状态是影响椎体成形术后疗效的重要因素。如骨水泥不能充分弥散，与周围骨质存在未被填充的区域，这些区域的应力将大大增加，球囊撤出后容易造成椎体高度丢失以及骨水泥渗漏等。DalinWanｇ等通过24个尸体的腰椎上比较球囊后凸成形术和VBS的生物力学差异发现，VBS技术在一个较低的压力下注骨水泥，骨水泥能够更好地弥散，相比球囊后凸成形术在恢复椎体高度、纠正脊柱后凸畸形以及防止术后高度丢失上均具有显著优势。因此，从理论上讲，VBS在减少椎体高度丢失上优于BKP。
Henini等在随访34例使用VBS技术治疗椎体压缩骨折患者时发现，患者的后凸角均有明显改善，临床疗效满意。Thaler对比了27例VBS患者与29例传统经皮椎体成形术患者的临床结果发现，VBS组在椎体后凸角纠正、高度恢复上明显优于传统组，骨水泥渗漏率也明显减低。Rotter等学者的研究也支持这一观点。本例患者末次随访时，伤椎前、中、后高度分别较术前增加了0．74cm、0．62cm和0．46cm，椎体局部后凸角度较术前减少1．59°，在一定程度上说明了VBS能恢复椎体高度及纠正椎体后凸畸形。本例患者整体上术后疗效令人满意，VBS技术在恢复椎体高度、防止矫形丢失、减少水泥渗漏等方面存在一定优势，与大多学者在生物力学方面的结论一致。但VBS技术作为一种新技术，仍有部分疑惑亟需解决：a）终板存在破裂的情况下，使用VBS技术能否避免过撑导致更大的渗漏；b）支架作为一种金属材料，生物相容性有限，作为异物在体内长期存在，其远期生物力学效应仍需进一步研究。虽然本例手术短期随访效果理想，但椎体支架成形术治疗骨质疏松性重度压缩骨折仍需要更长期、更大样本的随访来验证。
