经皮椎体成形术后骨水泥肺栓塞病例分析
随着社会老龄化加剧，脊柱骨质疏松性压缩骨折（OVCFs）发病率逐年增加，经皮椎体成形术（PVP）成为治疗OVCFs最常用的一种微创手术，尽管该术式安全有效，但其并发症-骨水泥渗漏也相对常见，尤其骨水泥渗漏引起的肺栓塞更是一种严重的、潜在的，具有致命风险的并发症，引起临床关注。作者治疗1例OVCF患者，行PVP后发生无症状的骨水泥肺栓塞，现报道如下。
病例资料
患者，女，81岁，因“腰痛2周余”于2017年08月07日第一次入院。既往有冠心病、肾功能不全病史20余年，左股骨粗隆间骨折内固定术10年余。查体：腰椎变直，双侧肌肉略僵，L1、L3~5棘突及椎旁压痛、叩击痛（+），腰部活动受限；双下肢未见畸形，下肢及会阴区感觉正常，下肢肌力及肌张力正常，反射正常，病理征（-），双侧足背及胫后动脉搏动良好。2017年08月03日腰椎CT及2017年08月08日腰椎正侧位X线片示腰椎诸骨变扁，骨质密度不均，局部骨小梁结构紊乱（图1a）。2017年08月04日全身骨骼ECT示L1、L3~5椎体部位线形放射性增高，考虑压缩骨折可能。2017年08月08日胸部X线片示见明显异常（图1b）。术前骨密度T值为-3.5SD。诊断：腰椎骨质疏松性压缩骨折（L1、L3~5；压缩率：58%，41%，33%，16%；VAS评分7分；ODI评分68%）。于2017年08月11日局麻下行L1、L3~5椎体骨质疏松性压缩骨折椎体成形术，术中未见明显骨水泥渗漏，生命体征平稳，未诉憋喘、胸闷、呼吸困难等不适症状。术后腰痛明显减轻，VAS评分：3分，给予抗骨质疏松治疗，未出现低氧血症和肺动脉高压等临床症状，2018年8月13日术后腰椎X线片检查示L1及L3~5椎体内见不规则致密影（图1c）。于2018年08月14日治愈出院，出院后继续抗骨质疏松治疗。术后1个月复查，患者无明显腰痛，VAS评分2分，无呼吸系统和心血管系统等不适症状。
患者因“扭伤致腰部疼痛2周”于2017年11月08日第二次入院。查体：T11棘突及椎旁压痛、叩击痛（+），活动受限，无其他阳性体征。2017年10月31日腰椎CT示腰椎椎体成形术后，L1及L3~5椎体内见不规则致密影，骨质密度减低。2017年11月07日全身骨骼ECT示T11椎体可见线性放射性浓聚，考虑压缩骨折可能性大。诊断：胸椎骨质疏松性压缩骨折（T11；压缩率44%；VAS评分7分；ODI评分68%）。完善相关术前检查，2017年11月09日胸片示：左肺门及右下肺野内带、左下肺野外带高密度影（图1d、1e）；2017年11月10日胸部CT（图1f）示：左肺门区、右肺中叶、左肺下叶内前基底段血管样致密影，结合患者病史，考虑第一次PVP手术导致患者骨水泥肺栓塞。患者仍无呼吸系统和心血管系统症状，未行特殊处理。于2017年11月10日局麻下行T11椎体骨质疏松性压缩骨折椎体成形术，继续行抗骨质疏松治疗，2017年11月11日术后复查X线片示肺动脉骨水泥栓子大小、形态、位置未发生改变（图1g、1h），于2017年11月13日治愈出院，出院后继续行抗骨质疏松治疗。电话随访至今，患者无心肺等不适症状。
讨论
GalibertP等学者于1984年首次通过经皮注射丙烯酸水泥治疗7名椎体血管瘤患者并随访2年，取得了良好的临床效果，随后这种微创手术逐渐应用于脊柱浸润性肿瘤及脊柱骨质疏松性压缩骨折的治疗。经皮椎体成形术可复位骨折椎体，快速缓解疼痛，减少长期卧床相关并发症的发生，是治疗OVCFs的最常用微创手术方式，广泛应用于临床。但经皮穿刺椎体成形术存在一定局限性，可引起一系列手术并发症，骨水泥渗漏是最常见的一种，严重的骨水泥渗漏可导致骨水泥肺栓塞，甚至危及患者生命，应引起医师高度关注。
骨水泥渗漏与椎体血管解剖学结构密切相关，椎体的静脉系统由椎内静脉丛、椎外静脉丛及连接两者的椎间静脉丛组成，分别位于椎管内部、椎体前方及外周和椎体内部。椎间静脉丛起自椎体腹侧1/3处，引流脊髓及椎内、椎外静脉丛内静脉血，与脊神经根伴行通过椎间孔，位于椎体上部。在椎体成形术中穿刺到静脉内、静脉附近或骨水泥注入部位压力过高，都会造成骨水泥破入椎间静脉，从而引流入椎内、椎外静脉丛，进而流入腰椎节段静脉、奇静脉或者半奇静脉，进入下腔静脉，流入肺动脉系统，导致肺动脉栓塞。椎体静脉系统缺乏静脉瓣膜，这种解剖学特征更为骨水泥肺栓塞进一步提供条件。
导致骨水泥渗漏的原因很多，复习相关文献后，作者把渗漏相关因素及对应措施总结如下：①穿刺部位：根据静脉系统在椎体的分布，胸腰段椎弓根平面上2/3中后部存在血管沟，而椎体下半部分及椎弓根平面前部1/3中央扇形区域是一个解剖学上的相对安全区，在椎弓根“2”点、“10”点方向进行穿刺，穿刺角度斜行向下，在安全区内注射骨水泥可相对减少骨水泥渗漏的发生。术前CT扫描病椎，了解血管沟位置及分布，必要时行椎体静脉造影术，尽可能明确椎体“安全区”；术中选择精准的穿刺点和穿刺方向，从而准确的穿刺到病椎下半椎体前中1/3“安全区”，可避免骨水泥渗漏；②骨水泥因素：包括骨水泥粘度、注入量及注射压力等方面。高粘度骨水泥是由聚甲基丙烯酸甲酯和其他成分混合而成，注射期时间较长，可明显降低骨水泥渗漏率。骨水泥注入椎体后恢复椎体的刚度可缓解疼痛，少量骨水泥就可达到很好的临床疗效，国内学者谢华等推荐注入量为4.5~6ml，既能达到良好的临床疗效，又能避免骨水泥渗漏的发生。根据作者的经验，一般胸椎注射3ml，腰椎注射5ml，临床效果良好且骨水泥渗漏发生率低。骨水泥推注太快，瞬间的注入压强太高，如果病椎四壁有裂缝，也容易顺椎体经静脉系统渗漏，可缓慢推注骨水泥，避开骨折裂隙，降低骨水泥渗透率；③骨折本身因素：椎体骨折术前复位，可以预防骨水泥渗漏。严蔚明等认为术前椎体复位可以稳定骨折椎体，减少正常骨质破坏，减少骨水泥注射量，控制骨水泥过度的弥散，降低骨水泥渗漏发生率。
经皮椎体成形术骨水泥肺栓塞，文献报告发病率2.1%~26%不等。骨水泥栓子经静脉回流至肺动脉，正常人可以耐受肺动脉内小的栓子，大部分患者无任何临床症状，如果大量的骨水泥进入肺动脉，就会引起心肺系统相关的临床症状，主要表现为心前区胸痛和紧张、呼吸困难、紫绀、心悸、急性呼吸窘迫综合征，甚至心脏骤停。骨水泥肺栓塞的症状，多发生在数天至数月后，胸片和胸部CT可明确诊断，胸部X线片通常表现为散在或弥漫的点状、细管状或分枝状高密度影，胸部CT可进一步明确显示栓子的位置、长度和数量等。对于骨水泥肺栓塞患者，建议密切心肺监测，可以给予抗凝等保守治疗。无症状的骨水泥肺栓塞甚至不需要医学干预，密切观察即可。
综上所述，术前充分准备，尽可能复位骨折椎体；术中选择精确的穿刺点及穿刺部位，注射适时、适量骨水泥，全程透视，严密监测患者生命体征变化，尽可能避免骨水泥渗漏，可降低骨水泥肺栓塞的发生率；术后常规胸片检查，做到早发现、早处理。
