单发胸椎结核误诊为椎体肿瘤病例分析
患者女，56岁。2月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈坠胀痛，未进行诊治，双下肢不能行走1月余，5天前突发双下肢肌力减弱，行走不能，就诊。体格检查体温：36.2℃，脉搏：91次/min，呼吸：18次/min，血压：137/75mmHg。神志清楚，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），未闻及血管杂音。双下肢肌力2～3级，T10平面以下感觉减退，四肢，关节未见异常，活动受限，双下肢无水肿，四肢肌力，肌张力减退。神经系统检测未见异常。实验室检查未见异常。
影像学检查：CT检查可见：脊柱生理曲度存在，T8椎体骨质密度不均匀，可见骨质破坏，周围软组织增厚，密度增高，T8-9椎间隙变窄（图1）。MRI检查可见：T8椎体形态不规则，信号不均匀，呈长T1混杂长T2信号影，向椎管内突出，临近脊髓受压，增强扫描可见明显强化，病变累积双侧椎弓根，T8-9椎间隙轻度变窄（图2）。
图1 图1A T8椎体骨质密度不均匀，可见骨质破坏，周围软组织增厚，密度略增高。图1B脊柱生理曲度存在，T8椎体骨质改变，T8-9椎间隙变窄（箭头）
图2 图2A，2B T1WI，T2WI成像，T8椎体形态不规则，信号不均匀，呈长T1混杂长T2信号影，向椎管内突出，临近脊髓受压（箭头）。图2C增强扫描，增强扫描可见明显不均匀强化
手术记录：病人全麻成功后，取俯卧位，常规消毒，铺无菌单，以胸8棘突为中心，取胸背部正中纵行约10 cm切口，切开皮肤皮下，骨膜下剥离，显露胸8，9棘突，经胸8右侧椎弓根减压，切除部分椎板，黄韧带，见椎管内软性组织压迫硬膜，取出压迫硬膜的软性组织，送术中冰冻病理（图3）。
图3 病理检查（病灶活检确诊为椎体结核）
讨论：
单发椎体结核属脊柱结核的一种，较罕见，发病率仅为脊柱结核1.6%左右，发病时间短，腰椎发病率最高，好累计椎间盘，病变好发于椎体前中部，因为前中部椎体终板血供丰富，结核菌易在此处停留繁殖，MRI检查表现为病变长T1，长T2或混杂T2信号影，增强明显强化，椎体终板常被破坏而导致椎体形变甚至骨折出现畸形。鉴别诊断：椎体转移瘤：椎体转移瘤是骨肿瘤中最常见的类型（图4），可分为溶骨型，成骨型及混合型。
图4 转移瘤MRI检查。图4A T1WI。图4B T2WI。图4C增强扫描
其中溶骨型较易与椎体结核相混淆。其影像学表现为T1WI低信号，T2WI高信号或混杂信号，累计椎间盘少见，常伴附件骨质破坏，累积椎体可多发，呈跳跃性分布，病变常分布于椎体中后部。强直性脊柱炎：强直性脊柱炎属于风湿病范畴，是血清阴性脊柱关节病的一种，属自身免疫系统疾病，可累及脊椎多个部位。CT检查可见骶髂关节关节面硬化、边缘毛糙，骨质破坏呈虫蚀状。在MRI图像上，会呈现略长T1、长T2信号，椎体周围组织增厚，可见滑膜炎症，增强扫描时可见明显强化。
该病例中患者年龄大，起病急，未见低热等症状，C-反应蛋白等指标正常，并且CT及MRI显示病变边界不清，病变位于椎体偏中后部，侵犯椎体附件椎弓根，这也是容易误诊的主要原因，椎体可见骨质破坏，椎体曲度未见明显后凸畸形，椎体旁无明显脓肿，病变向后向椎管内部膨出压迫脊髓，累积周围软组织范围较小。因此较易被误诊为恶性肿瘤转移瘤所导致的椎体病理性骨折，但是椎体旁软组织边缘光滑，呈梭形，且椎间隙变窄受累也可在一定程度上进行鉴别。
回顾该病例，需要吸取以下几点经验及教训：脊柱椎体结核和椎体转移瘤的MRI信号特点较为相似，均为T1低信号，T2高信号或者混杂高信号，因此二者的鉴别需要借助临床表现等其他特征，椎体结核常累及椎间盘，病变好发于椎体前部，可出现低热等症状，在疾病活动期C-反应蛋白及血沉速度会明显升高。而转移瘤不好累积椎间盘且病变常分布在椎体中后部，并且椎体转移瘤具有累积椎体附件的特征，这是鉴别二者较为重要的依据，椎体结核和椎体转移瘤周围软组织形态也有所差异，椎体结核周围软组织受累范围面积广，且呈梭形，而转移瘤周围软组织受累面积小。
