浅谈支架置入治疗椎-基底动脉延长扩张症安全性和有...-2
套叠部分尽量位于血管扩张明显处。在扩张明显处可以联合置入Solitaire支架（6mm×30mm，EV3，Medtronic，美国），以增加局部的支撑力（图1b）。在病变扩张明显处或夹层动脉瘤形成处，经预先置入的Echelon-10微导管内置入相应大小的弹簧圈，弹簧圈置入以起到支撑作用，无需致密填塞，少量疏松填塞即可（图1b）。
术后不中和肝素，也不追加肝素，使其自然中和，如术中有血栓形成，可术中、术后替罗非班［0.1μg/（kg·min）］持续泵入，维持48～72h。常规给予双抗药物（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/d）口服，服用3个月后复查DSA及MRI。
2.结果
7例患者置入1～3枚LEO支架，2例患者联合Solitaire支架（EV3，Medtronic，美国）置入，3例患者联合弹簧圈置入（2例基底动脉局部扩张明显，2例椎动脉夹层动脉瘤形成）。1例（1/7）患者术中出现大脑后动脉血栓形成，给予溶栓及支架置入后血管再通，术后嗜睡2周后意识恢复。余6例患者术中及术后均未发生并发症，术后2周临床症状均有改善。致死率为0。
7例患者术后3个月至1年均行DSA及MRI复查，结果示4例患者病变全程修复良好；2例患者因椎动脉及病变远端迂曲明显，LEO支架导管无法上至大脑后动脉，支架未完全覆盖病变远端，病变近2/3修复良好，远端1/3仍有部分未修复；1例患者3个月复查时在椎动脉弯曲明显处有少部分夹层显影，局部置入1枚LVIS支架，3个月后再次复查，未见进一步修复，并在半年后出现脑积水及吞咽困难加重。7例患者MRI复查结果与术前对比，支架外血栓无明显变化。1例患者术后1年半，电话随访出现吞咽困难症状加重，未至医院进一步行影像随访。
3.讨论
VBD虽然是一种发病率较低的疾病，但致死及致残率均很高，病死率可高达39.7%，其主要表现为后循环缺血或占位压迫脑干所引发的症状，少数合并动脉瘤时会出现蛛网膜下腔出血或颅内血肿。本组7例中仅1例为脑干出血，6例均为缺血或局部占位导致的症状。Passero等认为，VBD相关的缺血由多种机制造成，包括动脉硬化、血流动力学及扩张血管的血流延迟。因此抗血小板聚集或抗凝药物并不能有效防止缺血性卒中，反而增加出血风险，虽然在急性缺血发生时，抗聚及抗凝能有其优势，但在获益及增加出血的风险上面仍需权衡。部分研究者推荐采用闭塞椎动脉联合旁路移植的外科手术治疗，但也有研究发现，即使闭塞双侧椎动脉，基底动脉仍扩张。
随着介入材料的发展，目前对于VBD的治疗更多地集中于介入治疗上。已有研究报道，支架置入治疗VBD可取得较好的临床及影像效果，其中血流导向装置的置入被认为可以减少瘤腔内血流，使其局部血液淤滞，从而达到逐渐的血栓形成和内膜生成，而周围的血管和穿支仍然可保留。Fiorella等、Pumar等各报道了1例使用血流导向装置治疗的VBD病例，在6个月的随访中，临床及DSA均有良好效果。但是Siddiqui等采用血流导向装置治疗的7例椎-基底症状性大或巨大梭形动脉瘤患者，4例死亡（2例死于动脉瘤破裂，2例因脑干梗死放弃治疗），术后5例发生脑梗死。这提醒我们在后循环使用血流导向装置要更为谨慎。相比血流导向装置，使用传统支架联合弹簧圈治疗等并发症概率相对较低。
Van Oel等采用支架及弹簧圈治疗13例梭形基底动脉瘤，在6～72个月的随访中，9例（69.2%）取到了良好的临床和影像结果，3例发生蛛网膜下腔出血，1例失语，其中2例死亡。Wu等采用弹簧圈辅助支架治疗9例症状性VBD，5例效果良好，2例发生脑干梗死，2例死亡。Chen等报道了10例单纯或弹簧圈辅助支架置入治疗10例椎-基底动脉巨大梭形动脉瘤，3～36个月随访结果显示，9例预后较好，1例18个月后出血死亡。这种支架置入的方式可以减少瘤腔内血流，增加前向血流，拉直弯曲的血管，使得更多血液进入分支血管，同时支架置入后使用抗血小板聚集药物较单纯使用药物导致的出血风险降低。
本组病例采用了单纯传统支架或联合弹簧圈的方式。在支架选择中，因VBD的瘤腔及管壁粗大，累及范围较长，根据病变的直径大小和长度，我们采用LEO大型号支架（5.5mm×50.0mm或5.5mm×75.0mm），一方面支架在扩张处能有一定的支撑力，支架的远近段尽可能覆盖病变全程并超出病变约5mm，如单支架长度不够，则行支架桥接，两支架重叠部分尽可能覆盖扩张明显处。在扩张明显处，为了增加支撑力，可以置入少部分弹簧圈。同时LEO支架较传统的其他支架，网孔较密，在血流导向方面有更多的优势。
本组7例随访患者在支架覆盖处均取得了较好的修复效果，其中5例支架覆盖病变全程，4例DSA示病变全程修复良好，1例在弯曲明显处有少量夹层显影。说明LEO大型号支架对VBD的血流重建能取得较好的效果。但同样，其主要并发症是分支血管闭塞导致的脑干梗死，可高达22.2%，这可能与支架和弹簧圈置入后，局部血流淤滞和血栓形成有关，减少这类并发症的关键在于阶段性的治疗及减少弹簧圈的置入。
