一例剖宫产术后呼吸心跳骤停抢救成功病例分析
患者，女，26岁，77kg，因“G1P0孕39+3W，胎膜早破”，于2014年6月28日22：30在硬膜外麻醉下行剖宫产术，术后一般情况良好。6月30日7：35患者拔除导尿管下床行走几步后突然倒地，烦躁、胸痛伴呼吸困难。
查体：神清，烦躁，口唇、四肢发绀。BP 85/45mmHg，HR 42次/分，右肺可闻及哮鸣音。立即予面罩吸氧10ml/min，开放外周静脉输液。8：00患者神志不清，呼之不应，大动脉搏动未触及，呼吸停止，即刻行胸外按压，气管插管，给予肾上腺素1mg静注，2min以后再次给予肾上腺素1mg静注。8：04患者恢复心跳，心电监护示：窦性心律147 次/分，BP 61/37mmHg，SpO2 82%，PETCO2最低8mmHg，后维持在22～35mmHg。麻醉机行PEEP通气，VT 450 ml，RR 16次/分。
给予多巴胺80mg加入补液中静滴升压治疗，地塞米松20mg、甲强龙80mg静推，氨茶碱250mg静推解痉平喘，碳酸氢钠250ml静滴，头部冰块降温。同时行右颈静脉穿刺置管，桡动脉穿刺置管测压，留置导尿。
急查D－二聚体16μg/ml，血气分析：pH 6.80，PaCO2＞115mmHg，PaO2 65mmHg，BE－10.3mmol/L，Lac＞15mmol/L，CVP 31mmH2O，考虑为急性肺栓塞。给予普通肝素50mg静推，低分子肝素钠4100IU q12h皮下注射抗凝治疗；脑复苏处理：甘露醇125ml，q6h静滴，呋塞米10mg，q6h静推，控制体温37℃左右；改用多巴胺、去氧肾上腺素静脉泵注维持BP 60～90/43～55mmHg；碳酸氢钠纠正酸中毒，继续机械通气。丙泊酚5～20ml/h，异氟醚0.8%～1.0%吸入维持，小剂量咪达唑仑、芬太尼、维库溴铵间断静推，调节VT750ml，RR 10～12次/分。
其后插胃管，给予奥美拉唑40mg一日2次静推，防止胃溃疡；头孢曲松钠2.0g一日2次预防感染；甘草酸二铵注射液150mg静滴护肝治疗。根据血气分析纠正酸中毒、补钾、补钙。持续动脉测压，监测中心静脉压，血气分析每小时测一次。次日，患者各项生命体征平稳，逐渐停药，待神志清醒，自主呼吸恢复正常，停麻醉机拔除气管导管。胸部CT：多发性肺栓塞。继续给予抗凝及溶栓治疗，于病发后15d痊愈出院。
讨论
产妇在妊娠后期，由于胎盘压迫使盆腔及下肢静脉回流受阻，血液呈高凝状态，孕妇活动少等因素，容易形成盆腔及下肢深静脉血栓。本例产妇本身血液处于高凝状态，加上术后导尿管拔除较晚，未尽早下床活动（术后32h才下床活动），期间也未进行肢体有效按摩，可能导致下肢血液淤滞而形成血栓，下床行走时血栓脱落而发生急性肺栓塞。本例发生症状、体征及复苏后D－二聚体16μg/ｍＬ，CVP 31mmH2O，PaCO2＞115mmHg，而PETCO2维持在22～35mmHg以及持续的低血压等表现支持肺栓塞诊断。
本例出现严重肺栓塞抢救成功关键在于早期发现，及时诊断，给予进行有效的抗凝、呼吸、循环支持和重要脏器功能保护，特别是脑功能的保护，故患者未发现神经系统后遗症。心肺复苏成功后采取了较大的潮气量过度通气改善了氧合状态，也有利于将血栓压碎，同时让患者处于麻醉状态下，持续镇静，有利于提高对缺氧的耐受性，避免过早催醒、拔管引起的呼吸、循环剧烈波动，可能出现的血流动力学波动、冠状动脉痉挛等意外情况发生。
本例后续采取积极的抗凝、溶栓治疗措施，获得满意治疗效果，也起到了预防肺栓塞再发生。术后存在肺栓塞高危因素的患者，应积极做好预防措施，对降低本疾病发病率非常重要。术后平卧时下肢抬高20°～30°，软垫垫于足跟下以减少对腓肠肌的压迫，以利于静脉回流；术后让患者尽早下床活动；进行肢体按摩，以促进血液循环，消除淤滞，防止血栓形成。
