一例全麻期间心跳骤停病例分析
1病例简介
患者，男，23岁，约55kg。因“外伤致左小腿、左手小指疼痛，活动受限1h”于2012年8月3日13:30入院。入院诊断：①左胫骨内踝骨折，②左手第五掌指关节脱位。患者既往史无特殊。
拟在气管插管全身麻醉下行急诊“左胫骨内踝骨折切开复位螺钉内固定术+左手第五掌指关节脱位切开复位克氏针内固定术”。术前访视示生命体征：神志清，血压（BP）115/75mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率（HR）88次/min，呼吸（R）20次/min，血氧饱和度（SpO2）98%，心肺听诊未见明显异常。
气管插管评估未存在困难插管。检验结果血常规及凝血常规大致正常。ASA分级IE级。患者于2012年8月31日15:42入室，建立静脉通道，常规心电监护。入室时，神志清醒，HR100次/min，R20次/min，SpO298%，血压120/72mmHg。
于16:15开始诱导：咪达唑仑注射液3mg，依托咪酯脂肪乳注射液20mg，枸橼酸舒芬太尼注射液25μg，顺苯磺酸阿曲库铵12mg，诱导平稳，插管顺利，麻醉维持：依托咪酯脂肪乳注射液10μg/（kg·min）和瑞芬太尼300μg/h，间断给予顺苯磺酸阿曲库铵。16:45开始手术（先行左手第五掌指关节脱位切开复位克氏针内固定术）。
诱导后患者心率逐渐减慢、血压逐渐下降（但仍在正常范围），到17:20时BP95/55mmHg，HR60次/min，予停用麻醉维持用药（依托咪酯脂肪乳和瑞芬太尼），17:25时患者出现心跳骤停，立即予持续心脏胸外按压，予静脉推注肾上腺素注射液1mg、硫酸阿托品注射液0.5mg，持续泵注多巴胺控制血压。
17:28患者自主心跳仍未恢复，BP测不出，SpO2测不出，双侧瞳孔散大，对光反射消失。继续予持续心脏胸外按压，予静脉推注肾上腺素注射液1mg，硫酸阿托品注射液0.5mg，静脉推注地塞米松注射液10mg，异丙肾上腺素注射液1mg配到0.9%氯化钠注射液250ml中静滴，10%葡萄糖酸钙注射液10ml加入0.9%氯化钠注射液100ml中静滴，5%碳酸氢钠注射液150ml静滴。
18:04患者恢复自主心跳，HR145次/min，BP200/115mmHg，SpO298%。之后患者血压逐渐下降，到19:30时血压降回115/65mmHg，而心率仍在120~135次/min波动，SPO299%。期间患者一直无尿，分别在18:55和19:20分次静脉推注呋塞米注射液20mg。并于19:30带气管导管转送ICU继续治疗。在ICU抢救治疗32d后临床死亡。在ICU期间患者一直无自主呼吸，双侧瞳孔散大，对光反射消失。
2讨论
2.1心跳骤停的原因
心跳骤停的原因有以下几方面：
（1）患者因素：①患者术前的一些特殊疾病状况（高龄、心脏病、严重的高血压、频发的心率失常、重度贫血、休克、昏迷、电解质紊乱、酸中毒等）；②患者的特异质（特异质反应：由于用药者有先天性遗传异常，对于某些药物反应特别敏感，出现的反应性质可能与某些常人不同的反应）。
（2）外科因素：①手术时剌激气管、肺门、心脏、胆囊等内脏器官时反射性引起迷走神经兴奋，以致引起心跳骤停；②下肢手术和剖宫产手术时引起肺栓塞，以致引起心跳骤停；③颅脑（桥脑、延髓）的手术引起心跳骤停；④术中大出血引起心跳骤停;⑤骨水泥毒性反应。
（3）麻醉因素：①麻醉药：包括麻醉药过敏、麻醉药过量、恶性高热（是由某些麻醉药诱发的以骨骼肌异常高代谢为特征，并伴有呼吸和代谢酸中毒、细胞通透性增加、高热和肌僵直的危象）；②麻醉操作：包括气管插管或拔管时引起迷走神经兴奋，以致引起心跳骤停；气管插管失败引起严重缺氧；深静脉置管过深引起心律失常；③麻醉过程气管导管折曲、脱出，麻醉机故障，钠石灰失效等未能及时发现而引起严重缺氧。
2.2本病例心跳骤停原因分析
①本病例患者为青壮年，既往史无特殊，术前神清，生命征正常，血常规、生化正常，基本可排除由于高龄、心脏病、严重的高血压、频发的心率失常、重度贫血、休克、昏迷、电解质紊乱、酸中毒等引起的心跳骤停；②本病例患者是行“左手第五掌指关节脱位切开复位克氏针内固定术”，可排除由外科因素引起的心跳骤停。③本病例的心跳骤停发生在术中，可排除由麻醉操作引起的心跳骤停。④本病例发生心跳骤停时，检查麻醉机、气管导管、钠石灰均正常。⑤本病例发生心跳骤停时，患者全身无皮疹、喉头无水肿、气道压力不高、无高热、无肌僵直等，故不太支持麻醉药过敏和恶性高热。综上所述，本例为原因不明的心跳骤停。
2.3心跳骤停的诊断与处理
（1）诊断：①患者意识突然丧失，昏倒于任何场合；②大动脉无搏动；③呼吸停止；④面色苍白或紫绀，瞳孔散大；⑤心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。（2）处理：立即识别CA并启动急救系统：第一阶段：基础生命支持，BLS（C心脏按压，A开放气道，B人工呼吸，D除颤）；第二阶段：进一步生命支持，ACLS（A气管插管，B正压通气，C心律血压药物，D鉴别诊断）；第三阶段延续生命支持PLS（脑复苏，复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗）。
总之，“手术有大小，麻醉无大小”，任何一种麻醉中的任何一点失误和疏漏，都有可能引起非死即残的严重后果。所以作为一名麻醉医生，必须认真准备，规范操作，别存侥幸，用心做好每一例麻醉。
