ADA儿童甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南（一）
指南***背景：
已有的涉及甲状腺结节与肿瘤的临床诊治指南均针对成人患者制定，而发生于儿童中的甲状腺新生物，无论在病理、临床表现，还是长期预后，均与成人患者不同。此外，推荐适用于成人患者的治疗措施，在死亡风险较低的儿童患者中不仅未必适宜，反而会因过渡治疗导致儿童患者长期风险增加。基于上述原因，2015年ADA***了针对儿童及青少年人群的甲状腺结节与分化型甲状腺癌（DCT）诊治指南。
指南临床意义：
本指南为儿童及青少年甲状腺结节的评估与治疗提供推荐意见，内容涉及超声检查的作用及解读、细针穿刺细胞学检查（FNA）及良性结节的处置。同时，对儿童及青少年DCT的评估、治疗与随访进行了概述，包括术前分级、手术治疗选择、术后分级、放射性碘治疗的作用及促甲状腺素（TSH）抑制治疗的目的等。
推荐1
本指南中的儿童及青少年患者定义为年龄≤18岁，对于18-21岁的患者的诊治建议参照成人指南标准。【推荐级别 C】
推荐2
目前尚不清楚是否低龄儿童（＜10-15岁）存在广泛病变或高复发风险。在评估风险时，除年龄之外，尚需考虑诸如治疗方式、遗传易感性和/或放射暴露等因素。建议在今后的研究中关注“青春前期”及“青春期/青春后期”患者，以便更好地掌握在儿童群体中青春发育对病变发生率及DCT临床特征的影响。【推荐级别
B】
推荐3
应当由有经验处理儿童DCT的医生团队为儿童DCT患者提供服务，以达到多学科间最佳治疗方案的制定，从而尽可能减少因治疗不当导致的治疗与长期随访中的过度或不足。【推荐级别 C】
推荐4（A）
在具有甲状腺新生物高危的儿童中，推荐每年进行一次查体。对于检查中发现存在可触及的结节、甲状腺形态不对称和/或异常颈部淋巴结肿大的患者，推荐行进一步影像学检查。【推荐级别 B】
推荐4（B）
对于存在甲状腺放射暴露史的儿童，研究显示超声检查（US）可检测到小结节。鉴于目前尚无证据显示在物理检查发现可触及的甲状腺结节之前采用US发现的亚临床病变对远期结局有影响，因此在得到更多的研究支持前，对于采用常规US在高危儿童中进行筛查既不推荐，也不反对。【推荐级别
I】
推荐4（C）
对于具有增加的家族性DCT风险的患者，建议就诊于专科中心进行适当的评估、随访及遗传学咨询，以避免患者或家属对病变的无视或过度治疗。【推荐级别 C】
推荐4（D）
对于自身免疫性甲状腺炎患者，若甲状腺检查存在可疑病变，如可疑结节或显著甲状腺不对称，尤其存在相关的颈部淋巴结肿大时，则应由有经验的超声专家进行检查。【推荐级别 B】
推荐5
儿童甲状腺结节的评估和治疗与成人基本相同，但以下情况需注意：
1. 不能仅根据结节大小进行评估 ，而应当综合考虑US特征及质地，以便识别需进行FNA的患者；
2. 所有儿童进行FNA时均需在超声引导下；
3. 儿童甲状腺高功能结节无须进行术前FNA；
4. 在儿童中需注意可能存在的弥漫性浸润性**状癌（PTC）；
5. 当FNA提示为中间状态时，与其重复FNA，更推荐进行甲状腺叶切除与峡部切除。【推荐级别 B】
推荐6
尽管基因检测阳性突变结果提示恶性可能，但阴性结果并不足以排除恶性。因此，分子学检查对于FNA结果具有很好的补充诊断前景，目前尚不建议在临床常规开展。【推荐级别 E】
推荐7
目前既不推荐也不反对在儿童良性甲状腺结节患者中进行LT4常规治疗。通常研究支持LT4治疗可以缩小结节并降低后续结节形成的风险，但缺乏权衡长期抑制治疗的潜在疗效与风险的数据。对于存在压迫症状或放射暴露史的患者，或许LT4治疗的益处更为明显。【推荐级别
I】
推荐8
良性病变应当进行US随访，出现可疑表现或病变持续增长时需重复FNA。存在压迫症状、处于美容需要或患者/父母有手术倾向时，可采用甲状腺叶切除术。同时，所有超过4cm的良性实性结节、结节增长迅速或存在其他提示恶性可能临床表现时，都应考虑手术治疗。【推荐级别
B】
推荐9
对于伴有TSH水平受抑制的儿童甲状腺结节患者，应行甲状腺闪烁成像检查，结节内摄取增加提示功能自主性结节。对于绝大多数儿童及青少年自主功能性结节患者，推荐手术切除，通常为甲状腺叶切除术。【推荐级别 A】
推荐10
全颈部US有助于确定合适的术前治疗方案。推荐在可疑一侧颈部淋巴结肿大时进行FNA。在较大或固定的甲状腺包块、声带麻痹及巨大转移性淋巴结肿大患者中，应采用CT或MRI进行解剖学定位以便优化手术方案。【推荐级别 A】
推荐11
对于大多数儿童患者，推荐甲状腺全切除术，其依据在于大量研究显示儿童患者双侧病变及多中心病变的发生率高。长期随访观察显示，与腺叶切除术相比，双侧叶切除可降低病变持续存在或复发风险【推荐级别 A】
推荐12（A）
对于细胞学提示恶性、临床提示甲状腺外较大浸润和/或术前分级评估或术中发现存在局部转移患者，推荐行中央颈部切除（CND），从而降低二次手术并提高无病生存（DFS）。【推荐级别 B】
推荐12（B）
对于无证据显示存在较大甲状腺外浸润和/或局部转移的PTC患者，应当综合评价肿瘤的局限性、大小及术者的经验，决定是否从采用预防性CND。对于单灶病变患者，同侧CND，必要时根据术中情况辅以对侧CND，可以较好平衡手术风险与获益。【推荐级别 C】
推荐12（C）
推荐采用区域性淋巴结切除术，不推荐选择性摘除或根据触诊判断是否存在淋巴转移。【推荐级别 A】
推荐12（D）
关于甲状腺全切除（TT）辅以预防性CND是否能降低 131I 治疗、再次手术或改善DFS尚有待研究。【推荐级别 C】
推荐13
推荐在术前对单侧淋巴结是否存在转移病灶进行细胞学确认。不推荐常规预防性单侧颈部切除，但在细胞学证实存在一侧颈部转移的患者，建议行单侧颈部切除。当FNA失败导致细胞学诊断存在争议时，建议检测Tg。【推荐级别 B】
推荐14（A）
儿童甲状腺手术应当在具备内分泌科、放射科（包括US及影像学科）、核医学科、麻醉科、外科及重症监护科的医院开展。要求儿童甲状腺术者，尤其进行区域性淋巴结切除的术者，每年至少应完成30例以上颈部内分泌手术操作，从而确保较低的并发症发生率、降低住院天数与费用。【推荐级别
B】
推荐14（B）
在发生低钙血症高危患者中早期给予钙剂与骨化三醇，可降低症状性低血钙风险。术后iPTH测定有助于预测患者加强监测及治疗的获益。【推荐级别 B】
推荐15（A）
对于PTC患者，应依据美国肿瘤联合会（AJCC）的TNM分级评估系统描述病变范围。根据临床表现、肿瘤大小、区域浸润及转移情况，儿童PTC可分为不同等级（ATA儿童低危级、中危级与高危级）。诊断时颈部病变范围似与远处转移风险和/或病变持续存在且需要进一步治疗相关。【推荐级别
B】
推荐15（B）
对于病变局限于甲状腺、中央颈部区域偶发微小镜下淋巴结病变者，均归于ATA儿童低危级。
存在广泛的、甲状腺外浸润或转移病变者，提示患者为持续性局部或远处转移高危，均归于ATA儿童中危级或高危级。因此，需要术后再次分级评估从而权衡患者是否能从进一步后续治疗获益。【推荐级别 B】
推荐16
推荐在术后12周进行术后分级，从而将患者分层，确定患者是否能从进一步的附加手术或 131I
治疗中获益。对于ATA儿童低危级患者，建议初始评估后单独采用TSH抑制治疗。在ATA儿童中危级与高危级患者中，推荐采用TSH抑制联合诊断性全身扫描（DxWBS）评估是否存在病变持续的风险。在DxWBS显示存在局部放射性摄取的患者中，建议行额外的影像学检查，包括颈部US和/或SPECT或CT。可能的情况下，采用
123I 进行DxWBS。【推荐级别 B】
