面部注射美容手术致失明和肢体偏瘫临床分析-2
2.2 不同注射材料 、注射部位对动脉栓塞的影响 不同注 射材料的直径不同 ，可以栓塞不同动脉 。 皮下的毛细血管 管径约 ７～８ μm ，羟基磷灰石约 ２５ ～ ４５ μm ，左旋聚乳酸约 ４０～６３ μm［１］ ，透明质酸约 ４００ μm ，而脂肪颗粒更大且直径 不一［４ ， １６］ ，它们均远大于红细胞直径 ，不能栓塞毛细血管 ，而是栓塞更大直径的血管 。Park等［３］对 ４４ 例面部注射后 眼动脉栓塞患者研究显示 ，与透明质酸作为填充物的患者 相比 ，使用自体脂肪的患者视力损害更严重 ，视力下降持续 时间更长（P＜ ０.０５） ；在 ２２ 例使用自体脂肪的患者中有 １０ 例出现脑梗死 ，而 １３ 例使用透明质酸的患者中只有 １ 例出 现脑梗死（４６％ vs. ８％ ，P＝ ０.０３） ，提示面部使用自体脂肪 注射时 ，出现严重动脉栓塞风险更高 。 李小静等［１７］在统计 了 ８９ 例面部注射发生动脉栓塞的患者同样发现 ，自体脂肪 注射填充最危险 ，透明质酸其次 ；最危险的区域依次是眉 间 、鼻 、鼻唇沟 、额部 、颞部 ，面颊 、眼部和口周 。 另有多项研 究也提示 ，在眉间及鼻部周围注射时 ，发生动脉栓塞风险最 高［３ ， ５ ， ８］ ，考虑可能与注射区域的血管分布有关 。
2.3 动脉栓塞的临床表现 发生医源性动脉栓塞时 ，由于 注射物颗粒直径不同 ，注射量不同 ，可栓塞不同动脉 ，产生 不同症状 。 当堵塞视网膜分支动脉时 ，视力下降可局限在 单一象限 。 由于视网膜中央动脉是眼动脉终末分支 ，发生 栓塞时没有其他血管进行代偿 ，可出现视力急剧下降 ，甚至 无光感 ，眼底检查可见视网膜混浊 、樱桃红斑 、视网膜动脉 变细 、视乳头水肿和苍白［１５］ 。 睫状后动脉栓塞时 ，可引起 缺血性视神经萎缩 ，通常表现为视力和视野不同程度受损 ， 无疼痛感 ，视功能损害程度往往小于视网膜动脉栓 塞［３ ， ５ ， １５］ 。眼外肌动脉和睫状前动脉栓塞时 ，患者可以出现 眼外肌麻痹和眼前节异常 ，表现为上睑下垂 、斜视 、复视 、眼 球运动障碍 、结膜水肿和充血、角膜混浊 、虹膜睫状体炎和 眼压变化 。由于眼球前部的睫状体具有丰富的感觉神经 ， 病变累及此处时 ，患者可有疼痛感［３ ， １５］ 。 注射物进一步逆 行堵塞颅内动脉分支 ，如大脑前 、中 、后动脉时 ，可出现同侧 大脑额 、颞 、顶 、枕叶梗死 ，产生肢体偏瘫 、语言障碍、感觉异 常 、视野缺损等神经系统临床症状［４-５ ， １０-１１］ 。 本例手术虽然 在局麻下完成 ，患者意识清楚 ，但在发生动脉栓塞症状后 ， 患者没有及时就诊 ，错过了眼部最佳治疗时期 ，产生严重视力障碍 。由于本例堵塞的是左侧大脑中动脉皮层支 ，因此 肢体偏瘫程度较轻 。
2.4 动脉栓塞的治疗方法及预后 眼动脉栓塞发生后 ，视 力能否恢复取决于阻塞部位 、栓子能否向动脉末梢移动 ，从 而减小视网膜缺血范围以及时间［１８］ 。 由于视网膜完全缺 血 ９０min后就会导致视网膜不可逆性坏死［５］ ，因此早期 、 及时有效的治疗是非常重要的。 早期治疗原则是降低眼 压 ，提高视网膜动脉灌注压 ，促进栓子向动脉末梢前行 ，同 时扩张动脉 ，提高血氧含量［５ ， １５］ 。 具体治疗方法包括 ：（１） 眼球按摩 。嘱其闭眼后 ，用手指持续有力地压迫眼球数秒 钟 ，方向指向眼球中心 ，然后立即松开手指数秒钟 ，重复数 次 ，力量适中 ，若力量过小 ，起不到作用［１ ， １５］ 。 （２）静脉使用 甘露醇 ５００ mL或乙酰唑胺 ５００mg ，降低眼压［１８-１９］ 。 （３）用 抗凝剂如肝素或阿司匹林来防止栓子形成［２０］ 。 （４）对于透 明质酸引起的栓塞 ，可以眼球后注射透明质酸酶溶解透明 质酸栓子 ，疏通血流［１］ 。 （５）高压氧治疗 、血管扩张剂 、钙通 道阻断剂 、口服或注射糖皮质激素等［１ ， ５-６］对于促进视力恢 复也有帮助 。 发生颅内动脉栓塞时 ，治疗原则同急性脑卒中 。 若患 者脑内梗死面积大 ，伴有明显出血 ，脑水肿严重 ，治疗上需 要给予积极脱水降颅压 ，不宜抗凝治疗 。 有脑疝出现时 ，可 请神经外科会诊 ，及早行去骨瓣减压术 ，以挽救生命。 由于患者发生症状后 ，多数整形医师没有第一时间意 识到动脉栓塞的发生 ，加上需要转诊至眼科或神经科 ，一定 程度上延误了病情 ，导致患者眼部症状预后差 ，最终视力仅 有光感或完全失明 ，其他临床表现如上睑下垂 、斜视 、眼球 运动障碍 、结膜充血和水肿 、角膜水肿 、前房炎性反应均可 大部分缓解 ，甚至完全缓解［１５］ 。 肢体偏瘫的预后与注射物 堵塞的血管有密切关系 ，如果堵塞颅内主干血管 ，如颈内动 脉 、大脑中动脉 ，患者肢体偏瘫 、意识障碍明显 ，预后差 ；累 及皮层动脉 ，则肢体偏瘫症状轻 ，预后良好 。 本例患者发病 ３个月后随访 ，左眼视力仍没有光感 ，右侧肢体肌力恢复 正常 。
2.5 动脉栓塞的预防措施 为了避免此类手术出现严重 动脉栓塞并发症 ，预防措施尤为重要 ，包括 ： （１）首先需要整 形医师对于面部血管解剖有充分的掌握 ，提高注射技术水 平 。 （２）尽可能使用小号注射器 、钝头有弹性注射针 ，注射 前应用肾上腺素收缩血管 ，可以避免刺破血管［１ ， ４-５］ 。 （３）注 射填充的药物前 ，需要将穿刺针回抽 ，无血液后 ，方能注射 。 注射时 ，应动作轻柔 ，缓慢推注 ，注射压力要低 ，小量多次注 射［２-３］ 。 （４）避免在近期有损伤的组织内注射 ，瘢痕区组织 结构异常 ，质地硬 ，血管缺乏活动性 ，容易发生损伤［５-２２］ 。 （５）避免面部除皱 、吸脂等联合手术 ，因其造成的血管损伤 ， 有增加注射物入血 、血管栓塞的风险［２１］ 。 （６）时刻警惕 ，一 旦在注射过程中发生头痛、眼部疼痛 、视力下降 ，甚至肢体 无力等症状 ，必须立即停止注射药物 ，尽快完善眼科及头部 影像学检查［２２］ 。
综上 ，面部注射美容手术引起失明和肢体偏瘫 ，是罕见而严重的术后并发症 ，对患者是灾难性结果 ，极易导致医患 纠纷 。因此 ，要求临床医师牢固掌握面部解剖学理论知识 ， 提高操作水平 ；在术前需向患者告知可能有不可逆转的失 明风险 ；注射过程中有任何意外发生时 ，应立刻意识到动脉 栓塞的可能 ，及时实施有效治疗措施 。
