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一例保妥适面部注射除皱致全身过敏性皮疹病例分析

2022.3.16

1例患者在我院接受面部经保妥适（BOTOX®）注射除皱治疗后出现了严重的全身性皮疹，现将其病情结合有关文献报道如下。

1临床资料

患者女性，35岁，因上面部皱纹增多第1次行肉毒毒素治疗，否认既往药物过敏史。BOTOX®100 U溶于2.0 ml生理盐水中，额部、眉问纹、鱼尾纹共注射80 u。注射后40 h，患者肩背部开始出现米粒大小的红色皮疹，并逐渐蔓延至侧胸腹部，无其他不适。

2 d后皮疹开始明显增多，伴有瘙痒感，且范围扩大并累及到躯干和四肢（图1），以背部表现最为明显，皮疹融合成片（图2），包括注射区在内的头面部未见明显皮疹。患者开始出现发热症状，体温最高达38.4℃，伴有头痛、寒颤。患者就诊于外院，血常规检查大致正常，否认BOTOX®注射前后期曾更换化妆品、食用特殊食物、服用特殊药物。

诊断考虑为BOTOX®注射引起的过敏反应，开始口服氯雷他定，同时抽血查lgE。4 d后患者体温恢复正常；7 d后皮疹开始消退，以躯干部病灶消退最快，咂IgE结果显示2122 IU/ml（参考值1~165），支持过敏诊断，继续口服抗过敏药物；16 d后皮疹完全消退。

2讨论

A型肉毒毒素（botulinum toxin type A，BOXA）是肉毒杆菌分泌的一种神经毒素，通过抑制外周胆碱能促进神经末梢突触前膜乙酰胆碱的释放，引起肌肉松弛性麻痹。目前被广泛用于整形美容领域中。BOXA注射通常被认为是一类安全性很高的治疗。但是，多种品牌的BOXA，无论是大剂量用于治疗肌肉痉挛等整形类疾病，还是小剂量注射改善面部皱纹等美容类治疗，均有发生不良反应的报道。

BOXA注射引起的不良反应可以分为局部和全身两种。前者以局部皮肤肿胀、红斑、皮疹最为常见，全身性不良反应则以过敏性休克最为严重，及时采用激素、肾上腺素治疗，可以快速缓解症状。

BOXA进行美容注射治疗后，以全身性皮疹为主要不良反应，表现的病例非常罕见，Mezaki和Rosenfield等曾各报道1例，本病例是第3例。且三者具有一定的共同特点：注射物均为BOTOX®，均为面部注射改善皱纹，皮肤症状均出现在注射后30～40 h。且头面部均无明显累及，在服用抗过敏和/或激素药物的情况下，症状持续2～3周消退。

无论是BOXA本身作为一种具有免疫原性的大分子蛋白，还是BOTOX®药物中的赋形剂人血白蛋白（每1000 UBOTOX®中，还包含氯化钠0.9 mg、人血白蛋白0.5 mg），都有可能诱发机体超敏反应。超敏反应分为4种类型：I型为lgE介导的过敏反应，机体在初次接触某种特定抗原后产生IgE抗体，并与肥大细胞表面的IgE高亲和力受体结合，当机体再次接触相同抗原时，肥大细胞将被激活、脱颗粒、释放炎症介质，造成机体的损伤。

I型超敏反应具有发生快、消退快的特点；II型超敏反应是由IgG或者IgM介导的细胞毒型超敏反应，细胞上的抗原与抗体结合时，靶细胞由于补体、吞噬细胞或NK细胞的作用而被破坏；III型超敏反应又称为免疫复合物型变态反应，由中等大小可溶性的抗原抗体复合物沉积到毛细血管壁或组织中，激活补体或进一步吸引白细胞而造成损害；IV型超敏反应为T细胞介导的一种病理表现，经由抗原提呈细胞对抗原的呈递作用，最终致许多细胞因子的分泌，后者吸引并活化吞噬细胞为效应细胞，整个过程需要48—72 h产生，因此，又称为迟发|生超敏反应。Rosenfield等报道1例患者曾多次接受BOTOX®面部注射除皱治疗，连续4次均出现不同程度的瘙痒症状，且有逐渐加重趋势。

经行单刺试验（prick testing，用于检测抗体介导的I型超敏反应）和斑贴试验（patch testing，用于检测T细胞介导的Ⅳ型超敏反应），前者阴性，后者阳性，证实患者对BOTOX®存在Ⅳ型超敏反应。Brtiggemann等报道了2例因肌肉痉挛接受BOXA治疗后出现过敏反应的病例。1例患者在接受1000 U DYSPORT注射后6 h，注射区出现大范围的瘙痒性红疹，单刺试验和皮内注射试验均为阴性，考虑为Ⅳ型超敏反应；另1例患者在接受100 U BOTOX®注射后数分钟，即出现面色苍白、尿急等自主神经系统症状，30 min后出现了部分融合性皮疹，临床症状支持I型超敏反应，但单刺试验和皮内注射试验仍然为阴性。

笔者报道的患者从注射到出现明显症状为40 h左右，发病较缓，从发病时间角度考虑Ⅳ型超敏反应可能性大。但患者血IgE高出正常值上限10余倍，高度支持I型超敏反应。现有的文献和资料，缺乏确实的证据来解答BOXA注射及其诱发超敏反应的机制，不排除BOXA能够同时通过多种途径导致超敏反应、产生不同的临床表现。

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