一例少见的右心房非典型心房扑动的标测与消融
病例介绍
临床资料：患者男性，62岁，10年前因阵发性心房颤动（房颤）伴长间歇行单腔起搏器植入术。术后房颤由阵发性进展为持续性，继而于同年行持续性房颤 射频消融术。术式为环肺静脉电隔离+左心房顶部+二尖瓣环峡部+三尖瓣环峡部的线性消融。患者在消融术后长期口服胺碘酮、间断服用达比加群酯。但仍间断发 作阵发性房颤或心房扑动（房扑）。此次因2周前再次发作房扑，且持续不缓解入院。
术前检查
入院后甲状腺功能和电解质检查均正常。经胸心脏超声提示左心房内径：45mmⅹ43mmⅹ54mm。术前经食管超声及肺静脉CT检查均未见血栓。心电图提示房扑（图1）。
分步解析：
该份心电图显示房扑的周长约240ms。因临床绝大多数naive典型房扑的周长在200ms左右，故若显著超过此值则需考虑医源性房扑可能，特别是 对于既往有心房手术史（房颤消融或者术中需要切开心房的外科手术）者。该份心电图下壁、avL、V1导联可见低幅锯齿波F波，无等电位线，提示为心房大折 返，但具体折返部位需要通过电生理检查明确。文献报道房颤导管消融术后或者外科消融术后的房颤周长多在206－275 ms [1, 2]。
电生理检查（1）
上台时为房扑心律,经股静脉置入十极标测电极导管于冠状静脉窦(CS)。腔内电图显示房扑周长256ms，CS激动顺序由近及远（图2）。穿刺房间隔 后验证双侧肺静脉仍处于隔离状态。左心房激动顺序标测结果如图3。于左心房多个部位进行拖带检查，起搏后间期（PPI）－心动过速周长（TCL） 均>30ms（图4）。
分步解析：
对于此类房扑，电生理检查的第一项任务是锁定关键心腔。常用的电生理检查方法包括激动顺序标测和拖带标测。本例首先标测CS激动，呈现由近及远的顺序，此时有几种可能性：
（1）沿二尖瓣环逆钟向运行的大折返；
（2）位于左心房间隔或者前壁的局灶激动（二尖瓣峡部线及左房顶部线都已经阻断的情况下）；
（3）来自右心房的激动，经低位间隔途径进入左心房。
对于第一种可能，可以通过沿二尖瓣环进行多部位（至少有两点呈180度，如二尖瓣环3点和9点）拖带标测进行肯定或者排除。本例因于二尖瓣上多处拖带 均显示PPI－TCL>30ms故排除环二尖瓣环大折返；对于第二种可能，通过左心房的三维激动标测可以肯定或者排除。如果局灶位于左心房，其最早 激动范围（红色区域）通常非常局限，而本例最早激动部位广泛，提示左心房激动系从右房传导而来。值得说明的是，对于左心房线性消融后的房扑，拖带部位宜多 （比如左肺静脉和左心耳的脊部），以免漏掉某些少见折返（如左心耳脊部参与的大折返）。根据以上电生理检查的结果，本例房扑的关键心腔首先将左心房排除， 进而锁定于右心房。
电生理检查（2）
重建右心房三维解剖并进行激动标测的结果如图5所示。虽然右心房激动时间与房扑周长几乎相当，但整个激动顺序显示并非典型的三尖瓣环峡部依赖的大折返。进一步右心房多部位拖带标测的结果进一步证实这一推测（图6）。
分步解析：
因低位右心房及右心房游离壁的拖带的PPI－TCL均显著大于30ms，故考虑这两个部位均未在折返环上。相反，右房间隔、后壁及下腔静脉口的拖带 PPI－TCL 依次为0ms、2ms、3ms，则支持这些部位均位于折返环上。至此，该房扑的折返环已经从确定关键心腔（右心房）进入到了确定关键部位（右房间隔、后 壁、下腔）阶段，但具体的折返路径和解剖基础尚不明确，仍需进一步电生理检查明确。
电生理检查（3）
进一步的电生理检查的内容主要包括两个方面：其一，通过对关键靶区进行高密度激动顺序标测勾画出折返路径；其二，通过对关键靶区进行高密度基质标测， 明确解剖障碍的部位和性质。最终，根据这两方面的发现，确定消融部位。本例对右心房关键靶区进行高密度标测的结果如图7和图8所示。
分步解析：
根据图7和图8的标测结果，该临床房扑的折返环为围绕下腔静脉开口及临近下腔静脉口的部分右房后壁低电压区域共同组成的中心解剖障碍逆钟向运行的心房大折返。其折返环的关键峡部为三尖瓣峡部临近下腔静脉入口处，亦提示该部位为理想的消融靶点。
射频消融
在上述详细电生理检查的基础上，于三尖瓣环临近下腔静脉入口处，单次放电即终止房扑（图9）。后于此部位巩固消融后实现三尖瓣峡部的双向传导阻滞。
小结
（1）本例房扑的形成机制 该房扑为围绕下腔静脉及临近的右房后壁低电压区域运行的大折返房扑。关键峡部为三尖瓣峡部临近下腔入口部位。考虑该房扑的形成与既往的三尖瓣峡部消融后存有Gap和右心房后壁临近下腔静脉开口部位的心房纤维化有关。
（2）详细的标测是此类房扑消融的关键。以“七分标测、三分消融””来形容并不为过。整个标测过程的逻辑思维依次为：锁定关键心腔→锁定关键部位→明 确关键峡部及电解剖基质。一旦把标测的功课做足做透，通常消融过程会很快。事实上，本例患者消融部分用时用时仅占整个手术操作时间的1/10左右。
（3）关于右心房低位房扑（lower loop reentry, LLR） 该特殊类型的房扑于1998年由Cheng等首次报道[3]。作者通过电生理检查证实LLR是一种特殊类型的三尖瓣环峡部依赖性房扑。其折返环路中虽然包 括三尖瓣峡部，但不同于典型房扑，其折返激动并不围绕三尖瓣环运行，而是围绕下腔静脉运行，故LLR的心动过速周长多较典型房扑短，频率也更快。在某些情 况下，该型房扑与典型房扑亦可交替出现。LLR的心电图与典型逆钟向房扑相似，但F波振幅更低。推荐的消融策略亦为三尖瓣峡部线性消融。本例与文献报道的 LLR不同之处主要包括：①本例高度可疑是继发于三尖瓣环峡部消融的医源性房扑；②折返环的中心传导障碍区不仅包括下腔静脉，而且还包括部分右心房后壁组 织。
