病例分析：一例少见的双表型急性白血病
2016年8月14日，秦皇岛市第一医院的陈宏伟老师受中国医学科学院血液病医院的许议丹老师委托，在全国形态学诊断学术交流群分享了一例临床少见的白血病病例。现将详细内容整理成帖，方便大家收藏和学习。
简要病史：患者，女，6岁，以“间断发热1月”收入院。患者1月前无明显诱因发热，体温波动于37 ~37.5℃，伴乏力、纳差，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无关节肌肉痛，无鼻衄、牙龈出血，自服“感冒药”后好转。后患者再次出现发热。
苏振宇-玉田县医院：AML-M7？
刘敏-齐河人民医院：AML-M7？
晁丹阳-柘城人民医院：有没有神经母细胞瘤的可能？
刘敏-齐河人民医院：不赞同神经母细胞瘤。形态上、染色质上都不像神母。
晁丹阳-柘城人民医院：是否因为细胞大小均一，核染色质也不够粗糙？
茹进伟-乐昌市人民医院：我还是觉得比较像AML-M7，不过我喜欢倾听其他老师们的不同意见，更好地学习。
余水花-天水二院：外周血三系结果是什么情况？
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：血常规结果：白细胞6.19×109/L，其中淋巴细胞占37%，单核细胞47.5%，中性粒细胞占15.1%；红细胞3.92×1012/L，血红蛋白107g/L，血小板236×109/L。
刘敏-通江人民医院：不同实验室用的染液不同，效果不一样，分辨难！
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：骨髓涂片细胞化学MPO染色如下（图5-8）:
马敬花-南阳南石医院：M5？
李楠-医科院血研所：MPO有单核细胞的表达。
周丽君-威海市立医院：MPO阳性率不高，有些细胞核型也有扭曲折叠，血常规示单核细胞比例明显增高，M5应该考虑吧？
杨晓玲-深圳市松岗人民医院：有单核细胞，会不会是M5？
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：骨髓涂片细胞化学CE染色如下（图9-10）：
林萍-福建医大附属二院：混合细胞型？不会流式做出来又是急淋吧？
何苗-兰州军区总医院：PAS结果怎样？
晁丹阳-柘城人民医院：M5？混合型？和我上次遇到的一个病例相似，MPO出现弱阳性，CE阴性。流式出来结果为混合型。
陈雪艳-深圳市罗湖医院：M5？
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：骨髓涂片细胞化学PAS染色如下（图11-12）：
杨晓玲-深圳市松岗人民医院：混合型。
郑芳-东莞市人民医院：混合型（单核细胞伴T淋巴细胞）。
韦淑玉-南宁妇女儿童医院：我猜一个，淋巴细胞伴髓系细胞白血病？PAS很奇怪。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：病史资料、骨髓涂片瑞氏、细胞化学MPO、CE、PAS染色全了，大家下诊断吧。
杨晓平-107医院：有老师说血小板正常考虑M7？我见过的一例M7外周血恰恰只有血小板数量极低。
晁丹阳-柘城人民医院：PAS显示有淋巴细胞，我猜一个混合型。
陈雪艳-深圳市罗湖医院：PAS有些细胞胞浆内见珠见块。支持混合型。
李婷-丽水市人民医院：淋伴髓，目前资料。期待流式结果。
庄顺红主任-浙大金华医院：双表型。
李彬彬-威海市立医院：MPO有少量阳性，髓系要考虑的，目前做的细胞化学染色不太能确定具体类型。双表型都有可能。流式结果呢？
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：细胞化学结果如下：
武焕玲主任-山东省立医院：我想在这里给大家提供一下我们实验室的白血病诊断思路，希望对大家有所帮助。在流式结果没有出来之前，形态学应该根据已有的实验结果和形态学特征，提出一个或几个诊断，然后等待流式结果的补充或完整。这样既提供了最有说服力的形态学信息，又可以充分利用流式结果的补充（即其特异性）。在每个方法提供结果报告的时候，要注意自己平台结果的准确性和可靠性，以免把其它结果带入误区。这就是我以前说过的，MIGM每种方法都要提供尽量真实可靠的数据信息，这样大家讨论或得出的结论才更有意义。就这个病例来讲,我有几点意见：1、急性白血病。如果细胞化学MPO可靠，形态不除外淋髓混合型；2、关于AML-M7，目前形态不十分支持，除非后面的结果完全支持；3、全髓白血病暂时不考虑。目前还没有看到典型的红系细胞；4、其他少见类型白血病或肿瘤，需要流式结果的支持。期待后续结果，继续讨论。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：血液疾病综合诊断很重要！流式结果：异常细胞群占有核细胞的74.4%，表达CD34，HLA-DR，CD123，CD10，CD19；部分表达TDT；弱表达CD38，cCD79a，CD9，CD22，CD33；不表达：CD117，CD7，CD13，CD64，CD56，MPO，cCD3，sIgM，cIgM，CD20。结论：符合Common
B-ALL表型，请结合形态及遗传学检查。
庄顺红主任-浙大金华医院：流式、组化已显示是淋、髄双表型白血病，不是双系列白血病。现在形态、组化、流式的结果都齐了，就剩基因结果。猜一个MLL阳性。
武焕玲主任-山东省立医院：在各个平台的结果都出来之后，我们运用2008或者2016版的分型方案，95%以上的病例都可以有比较明确的诊断。有的时候形态学不能完全归类的白血病，整合上流式、遗传及分子生物学的特征，分类就会十分明确。这也是我们开展MIGM综合诊断的精华所在。因为这些具有相同或相近的MIGM特征的白血病，在诊断、治疗和预后上有共同的特点。分子生物学指标可以为疾病的本质、机制及治疗耙点上提供无限强大的支持。
庄顺红主任-浙大金华医院：流式结果提示为什么没有涉及髓系细胞的标记？
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：庄主任之前有没有遇到过这样的病例？您是如何下诊断的呢？
孟予城-廊坊市中医医院：个人看法，供大家讨论：1、形态上好像只有一群细胞，MPO阳性，PAS阳性，因此考虑细胞同时具有多系列的特征；2、免疫表型以淋巴细胞为主，髓系细胞的积分好像不足，特别是胞内MPO
阴性。因此可否考虑，B-ALL伴髓系表达？在综合诊断中，形态和流式可以看成一组，剩下就看遗传学和分子生物学的结果补充了。
杜秀敏-济南军区总医院：因为看到流式结果了，所以觉得该病例可能为伴有少量髓系抗原表达的B-ALL。
庄顺红主任-浙大金华医院：B-ALL伴髄系抗原表达，积分够就打双表型。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：40种检测基因全部阴性，40种基因包括：BCR-ABL、PML-RARA、AML1-ETO、CBFβ-MYH11、MLL-AF9、MLL-AF4、MLL-ENL、MLL-AF10、MLL-SEPT6、MLL-ELL、MLL-AF17、MLL-1q、MLL-1p、MLL-AF6、NPM-RARA、PLZF-RARA、AML1-MDS1/EVI1、AML-MTG16、TEL-ABL、TEL-JAK2、TEL-AML1、TEL-PDGFRB、E2A-PBX1、E2A-HLF、SIL-TAL1、FIP1L1-PDGFRA、DEK-CAN、NPM-MLF1、STAT5b-RARA、ETV6-PDGFRA、NUP98-HOXA13、NUP98-HOXC11、NUP98-HOXD13、NUP98-HOXA9、NUP98-HOXA11、NUP98-PMX1、MLL-AFX、FIP1L1-RARA、PRKAR1A-RARA、NUMA1-RARA。
武焕玲主任-山东省立医院：形态学永远是MIGM综合诊断的基础，这也是我们扎实和提高形态学知识和理论的原因。因为诊断手段的提高、补充、完善也纠正了不少以前只凭形态学诊断的病例，也需要我们形态学工作者，结合这些手段，进一步扎实我们的镜下功夫。但是，不要因为怕担责任而不敢诊断。在没有其他实验结果之前，尽自己所掌握的所有信息提供在此结果之上的诊断或描述诊断。不可断章取义，也不可妄自猜想，对己对病人都不利。还请各位老师一起共同努力！
刘思媛-海斯特：不管是2008还是2016版WHO混合白血病的诊断标准，髓系的MPO阳性后面是有个括号的，包括流式、细胞化学、免疫组化，体现了综合诊断的重要性。
王东侠-廊坊市中医医院：关于混合表型的系列判断标准，髓系MPO的三种检测方法：流式、细胞化学、免疫组化三种有一种阳性就可以支持髓系判断。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：染色体检测结果：可见克隆性异常dup（1）（q21q32），+4，+6，+8，+9，+10，+14，+17， +18，+21，+21，请结合临床。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：患者FISH检查项目里未见阳性发现。在此就不一一列举了。
最后诊断：混合表型急性白血病（B/髓系）
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：现在是提问时间，大家可以留下您的问题，想好了总结一下发上来，一会儿我邀请中国医学科学院血液病医院的许议丹老师为大家答疑解惑。
周丽君-威海市立医院：有一个疑问还是没有搞清楚，MPO阳性率不低，流式MPO阴性，理论上流式不是更敏感吗？
王平-重庆新桥医院：流式和细胞化学MPO大多一致，理论上流式的MPO较敏感，但流式的MPO涉及破膜、室内质控，与细胞化学MPO比对会有一些不一致的情况。
武焕玲主任-山东省立医院：理论上应该是这样，细胞化学中的MPO有国际公认推荐的方法。关于流式中MPO染色及结果，需要流式方面的专家解释和讨论。
王平-重庆新桥医院：尤其在单核细胞，原始单核细胞大多MPO阴性，如果流式有髓系标志，细胞群又向单核细胞群延伸，最要防备考虑单核MPO假阴性，组化验证特别重要！
许议丹-医科院血研所：刚才陈老师给大家分享的病例，看到了大家的精彩点评。这例混合细胞白血病，细胞化学有髓系和淋系的共同表达，流式是表达淋系，这个问题我们也和我们医院流式学专家王慧君老师沟通过，王老师也解释过流式的MPO没有细胞化学MPO敏感，细胞化学MPO有阳性，应该能肯定有髓系细胞的表达。这类混合细胞白血病一般细胞化学MPO阳性率比较低时，流式的髓系都没有表达。
王平-重庆新桥医院：这例流式结果里面髓系抗原弱表达好像很多，还有CD7弱表达，单纯B-ALL不好解释，是不是流式中粒系和淋巴细胞比例不一致造成淋巴细胞为主导？不一定是双表。
许议丹-医科院血研所：这个病人从组化分析应该是双表，大家可以看一下细胞化学MPO阳性细胞，有一类是我们看到的形态像淋巴细胞，在PAS里表达淋巴细胞的酶型，在细胞化学MPO里也有阳性表达。
柏世玉-泰安市中心医院：FCM检测MPO是通过抗原抗体反应，特异性好，可以检测活性酶蛋白及其前体（无催化活性），它的优势是检测的细胞数目多，但是与酶蛋白分子是一对一检测；而细胞化学法检测MPO是通过酶促反应，它有一个放大效应。因此就单个细胞内的有催化活性的MPO酶检测来说，它的灵敏度要高于FCM。如果是酶蛋白前体或有剪切错误失活，细胞化学就不如FCM。个人思考，请大家指正。
庄顺红主任-浙大金华医院：有个疑问，胞浆内MPO测的是抗原，而细胞化学测的是MPO酶的活性，有MPO抗原没有酶的活性，可以理解，但是有MPO酶的活性了，为什么测不出MPO抗原，难道与破膜剂或MPO抗体的克隆号有关吗?如M0，细胞化学MPO小于3%，而流式可以MPO
100%，这就是抗原与酶活性的区别。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：流式MPO 100%可以定M0吗？
庄顺红主任-浙大金华医院：可以，M0，流式MPO可以很强。
王东侠-廊坊市中医医院：可以看看流式的图吗？有没有成熟粒细胞？内部阳性对照有没有染上?有没有可能MPO分子突变，但是有酶活性，突变导致空间构象发生改变，结果抗原抗体那种锁钥模式不能契合了，检测不到。
王平-重庆新桥医院：个人理解混白：形态上只能看出细胞化学和形态差异明显的双系列混白，而形态表现为一致的混白不一定就是双表型，很多形态一致的细胞化学表现差异比较大也说明这一点。流式上分析细胞是通常用CD45/SSC设门，但若CD45/SSC设门看上去没有分群，用其他抗体设门却可能容易分群，比如CD19或者CD117；把不同系列急性白血病细胞分开，分别看待每群细胞的表达，抗原是否有交叉重叠或者两群细胞分别表达不同标志（虽然形态是一群或者CD45/SSC也是一群）。个人认为双表混白往往是流式确认的，形态表现为一类细胞不一定就是双表型混白。大宗病例报告真正意义的双表混白极少见，我记得文献也只见过3例。
关于MPO破膜：MPO流式需要破膜处理，实验室内MPO虽然都按一定流程处理，但也不是都保证做得好。破膜太过，细胞被破坏太过，细胞被打烂；破膜不好，MPO不易进入胞浆，MPO标不上或者阳性率和阳性强度不理想。流式观察MPO都是从内参观察，比如后期成熟粒细胞MPO+证明破膜成功，MPO标记OK，排除没标上而呈假阴性。总之，MPO不好做，质控流程虽然做了，质控也不一定都能保证每一例都满意。
再就是MPO的荧光素选择：流式荧光PE>APC>PERCP>FITC，选择荧光素强的荧光，利于观察，如果选FITC可能阴阳性不好去分开；MPO在成熟粒细胞表达最多，MPO荧光最强，随着细胞幼稚原始，蛋白表达量相对少，原始粒细胞相对荧光表达较弱，而单核细胞表达就更弱；如果选择弱荧光素，阴阳性细胞群本来分开就不明显，更不利于观察；这里还涉及到另一个流式问题，MPO流式的CUT-OFF界值，一般胞浆抗体和重要抗体如TDT，CD117定为10%，如果硬按这标准就会人为减低MPO检出率。弱荧光阴阳性界限不明呈涂抹状，流式区分界线就不好判断，更增加了MPO的阴阳性判断，所以流式MPO阴性需要形态、细胞化学MPO验证。我统计本科室流式MPO与细胞化学MPO吻合率大约70%，15~20%流式MPO-细胞化学MPO+，还有5~10%流式MPO+细胞化学MPO-；而细胞化学MPO界定为3%（注意是急性白血病细胞，形态观察细胞化学MPO染色，一定小心是否是急性白血病细胞表达，至少形态与急性白血病细胞类似，核浆比高，染色质细的早期类原始细胞）。
庄顺红主任-浙大金华医院：个人认为流式MPO阳性而细胞化学MPO阴性可能与有MPO这个蛋白，而没有酶的活性有关，就如MM中的M蛋白没有免疫活性一样，个人观点不知对否？
王平-重庆新桥医院：同意，MDS中常见流式MPO+而细胞化学MPO-，也就是说MPO酶缺失而MPO抗原还在。还有在MDS转化的AML中也常见流式MPO+而细胞化学MPO-。
王东侠-廊坊市中医医院：支持庄老师，M0的例子很典型，这也是为何流式更敏感的说法来源，这个患者那么细胞化学MPO明显阳性，流式却完全阴性，确实费解。
武焕玲主任-山东省立医院：从理论上讲，酶分子是先有蛋白表达再有酶活性的，但是有种情况可以有例外，那就是酶或蛋白分子有突变，导致酶或蛋白分子不能被现有的抗体检测到。不过这需要更多的数据或文献支持。
王平-重庆新桥医院：流式MPO很重要，但不是髓系唯一标志，MPO阴性不能排除髓系，还需要看是否有单核细胞分化的CD14、CD64、CD11c表达和病理免疫组化溶菌酶（lysozyme）等。
庄顺红主任-浙大金华医院：我自己遇到过细胞化学MPO明显阳性而流式MPO阴性，排除操作的因素，另外与MPO克隆号是不是也有关系？当然现在讨论的是两个MPO对不上的问题，不是哪个重要不重要的问题。
柏世玉-泰安市中心医院：流式与细胞化学的MPO检测应该是互补的关系，某些特殊情况下，流式敏感，常规情况下细胞化学敏感。如武主任所讲，即使如此，也不排除漏网之鱼的可能性。
王平-重庆新桥医院：还有一个重要的：流式阴性、阳性、弱阳性的CUT-OFF值。有些髓系原始细胞弱阳性，比如单核细胞，流式表达较弱，再加上破膜处理后，可能就表达更弱或阳性率更少，常判断为阴性，所以要组化验证。MPO只做胞浆。
庄顺红主任-浙大金华医院：有道理，处理可能有影响，酶失活。没有膜MPO。
王术国-青岛市市立医院：细胞化学MPO阳性而流式检测cMPO阴性，会不会是免疫反应中的钩状效应造成的？
王东侠-廊坊市中医医院：还有一种，可以玻片法做荧光染色，确实应该是互补关系。估计这也是WHO为何三种方法检测MPO，只要一种阳性就可以定髓系的原因吧。
庄顺红主任-浙大金华医院：三种方法，对，互补。
王平-重庆新桥医院：形态人、流式人要明白自己做的项目哪些指标会因为某些特定因素出现反常结果，在报结果时要多想到这些陷阱！
总结：
混合细胞白血病占急性白血病小于3%，更有报道认为低于1%（除外基因BCR-ABL+
CML急淋变、AML1-ETO+的急性白血病）。常分为双表型、双系列。双表型指同一白血病细胞同时表达髓系和淋系标记；双系列指存在2种和2种以上的细胞亚群，分别表达淋系和髓系标记。区分双表型和双系列型急性白血病需要进行双标记。本病例，从流式可以看出病态细胞为一群细胞，而细胞化学染色提示该群细胞分别表达髓系及淋系的标记，即为双表型。
