四例少见部位的下颌骨骨髓炎病例分析
临床资料
下颌骨是口腔颌面部骨髓炎的好发部位，病变多局限于下颌支及下颌角部，范围稍大者可波及到髁突和喙突，但是单独发生于髁突和喙突部位的骨髓炎较为少见。近年我院收治4例下颌骨髁突、喙突骨髓炎，现报告如下：
病例1，男，26岁。1月前在当地镇医院拔除左上颌第三磨牙，术后3天出现左侧面部肿胀，疼痛，张口受限，张口度约20mm，在当地进行全身抗生素治疗，局部未予任何处理，效果不佳。CT示左侧咬肌间隙及颞下间隙肿胀，左侧髁突颈部骨质破坏，明显死骨形成（图1）。
图1左侧髁突骨髓炎，死骨形成
收入院后全麻下经耳前颞部手术入路暴露病变区域，术中见左侧髁突颈部外侧骨皮质破损，死骨分离。术中刮除死骨，贯通各个脓腔，引流脓液，放置引流条，抗感染治疗，术后1月张口度恢复正常。
病例2，女，28岁。于1月前拔除右侧上颌第三磨牙，3天后出现右侧颞部剧烈疼痛，张口度15 mm，经多家医院保守治疗效果不佳。CT扫描显示右侧咬肌及颞下间隙软组织肿胀，右侧髁突内侧有少量死骨形成（图2）。入院后全麻下采用口内入路手术，刮除死骨，引流脓液，放置引流条。术后1月复查，张口度达到25 mm。
图2右侧髁突骨髓炎，死骨形成
病例3，男，52岁。2月前发现右侧上颌后牙疼痛，局部肿胀，应用广谱抗生素后有所减轻，但不能完全恢复。入院10天前右侧面部、颞部肿痛加重，并张口受限明显。患者有糖尿病史且治疗不规范。检查右侧颞部肿胀明显，张口度10 mm，右侧上颌第三磨牙深龋。CT示右侧翼颌间隙及颞间隙肿胀，右侧缘突骨质破坏，在其前方形成液化区（图3）。以间隙感染收入院后全麻下手术，口外颞部和口内右侧上颌前庭沟联合入路，暴露病变的喙突，咬骨钳去除破坏的喙突，口内外贯通引流。继续抗感染治疗。术后3周复查基本恢复正常，门诊拔除右侧上颌第三磨牙。
图3右侧喙突骨髓炎
病例4，男，44岁。因左侧耳前反复肿痛6月就诊，检查左侧耳前区压痛，软组织肿胀不明显，未见瘘管形成，张口度30mm，张口不偏斜，咬合关系可。口内检查未见病灶牙，无瘘管形成。全颌曲面断层片检查未见埋伏牙齿、囊肿等可能引起感染的病灶。CT扫描显示左侧髁突关节面成虫蚀样破坏，中央部分为低密度病变（图4）。
图4左侧髁突骨髓炎，关节面虫蚀样破坏
入院后全麻下采用左侧耳前入路手术，尽量保持升支高度，刮除死骨，放置引流条。术后18天伤口愈合，疼痛消失。
讨论
下颌骨骨髓炎的病因主要为牙源性感染，以下颌第三磨牙引起的下颌角和下颌支多见。病例1、2、3均为牙源性感染，但均为上颌第三磨牙引起的间隙感染导致的下颌支高位（髁突、喙突）骨髓炎。分析原因，首先是解剖因素，髁突和喙突位于上颌第三磨牙后外方，二者联系比较紧密。上颌第三磨牙的感染，可通过翼外肌扩散至髁突。由于上颌第三磨牙拔除后形成的颞下间隙等间隙感染解剖位置深在，加之医疗条件的限制和部分医师临床经验不足，虽然进行了抗生素治疗等处理，但忽视了局部的处理，也没有进行进一步的检查，未能对间隙感染进行及时有效的诊治，致使感染病程迁延，导致骨髓炎的发生。
下颌骨骨髓炎的病因是复杂的，也有个别病例难以查到明确的病因，病例4在临床过程中即未能查到感染来源。边缘性骨髓炎可分为增生型和溶解破坏型，一般增生型常见于青年人。下颌骨为骨髓炎好发部位的重要原因之一是血运相对较差。本文报告的病例均为溶解破坏型，分析原因可能与髁突的血运特点有关，髁突的血运主要来自其附着的翼外肌和颞肌的营养血管，而下颌角及下颌支下缘血运除接受来自咬肌和翼内肌的血供外同时接受牙槽动脉的血供。较差的血运可能是造成髁突骨质更易溶解破坏的原因。
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