一例右心房壁内巨大冠状动脉瘤病例分析
患者，男，36岁。上呼吸道感染，右侧胸痛1周。胸部CT平扫示右心房内巨大肿物。超声心动图示右心房囊性占位。超高速CT及三维成像检查示右心房巨大偏心性囊性占位（图1）。
2014年9月在全麻体外循环下切除瘤体。切开心包，右心房游离壁触及质硬肿物，探查见右冠状动脉根部血管直径异常扩大，异常分支发出后潜行于右心房壁内。切开右心房，见瘤体位于右心房壁内，占据右心房游离壁及部分房间隔，在瘤体表面切开右心房壁，钝性分离右心房壁与瘤体粘连，暴露瘤体底部与冠状动脉连接处（图2）。游离周围组织，7号丝线两端结扎，切断异常血管，6-0滑线连续缝合血管近心端。切除瘤体，连续重香缝合有心房壁，心脏自动复跳。
术后病理结果示冠状动脉瘤，瘤体内大量陈旧性血栓形成，瘤壁机化增厚，伴钙化、壁内血栓形成，最厚处达1 cm。术后复查心电图及超声心动检查，无心肌缺血，随访3个月无异常。
讨论
冠状动脉瘤( CAAs)是指瘤体外径达到相邻冠状动脉直径1.5倍者，达4倍者定义为巨大冠状动脉瘤。CAAs普通人群发病率为0.02%~0.04%。在经冠状动脉造影检查和尸检人群中发病率为1.2%~4.9%。
亚洲人群患CAAs常因川崎病引起，其他致病因素包括梅毒、硬皮病、结节性大动脉炎、系统性红斑狼疮、马方综合征等。巨大冠状动脉瘤的形成机制目前尚无统一定论，Daoud等报道CAAs具粥样硬化表现，如透明样变化、内膜脂质沉积、中膜损伤、胆固醇结晶及炎性细胞表现。
CAAs临床表现无特异性，部分表现为心前区疼痛，较重者有压榨样疼痛。因其病变位置特殊，术前一般辅助检查不易确诊。存在异常血流、瘤体较小且多发的CAAs，冠状动脉造影检查可明确病变位置和远端冠状动脉血供情况。
巨大冠状动脉瘤患者有瘤体破裂致大出血及形成血栓可能，多主张积极手术。心脏右侧巨大瘤体患者，无法常规建立体外循环，可通过股动、静脉插管建立体外循环。远端血供正常者可单纯行瘤体切除，存在心肌缺血者应行冠状动脉旁路移植术。
