稀少精子冷冻复苏并行补救性睾丸显微取精ICSI病例报告
一､病例资料
患者夫妇因不孕症来新疆佳音医院就诊｡女方 27岁,双侧输卵管通而不畅,宫颈正常,子宫形态正 常,内壁不光整,粘膜呈粉红色,可见小息肉,在我院 给予摘除;无 传 染 病 史;2018年曾行腹部巨细胞瘤 手术,现已治愈;无不良嗜好,月经正常｡男方29岁, 无传染病及手术史,亦无不良嗜好;男科检查前列腺 及睾丸均未见异常;精液检查结果为高倍镜下偶见 活动精子,诊断为严重少弱精子症｡夫妻双方染色 体检查均正常｡女方促排方案为长效长方案,取卵 当日共获卵19枚,其中 MⅡ卵13枚､MⅠ卵3枚和 GV 卵3枚｡
为避免取卵当日无精子可用,男方于女方取卵 前将精子冷冻｡男方禁欲时间5d,手淫取精,精液 液化后偶见极少量活动精子,告知患者精液解冻后 可能出现的不良结果并签署知情同意书后将精子冷 冻｡取卵当日患者先手淫取精,精液中未见可用精 子｡告知患者后解冻冻存精液,镜下找到可用 精子 7个并行卵胞浆内单精子注射(ICSI)卵子7枚｡告 知患者剩余6枚 MⅡ卵子可选择冷冻保存,也可以 选择睾丸显微取精术取精后行ICSI,患者同意手术 取精并签署知情同意书,行睾丸显微取精术,剥离组 织后镜下可见活动精子,镜下选择6个精子对剩余 6枚 MⅡ卵子行ICSI｡
采用解冻精子行ICSI共获得受精卵6枚(Ⅰ级 胚胎3枚､Ⅱ级胚胎2枚､Ⅲ级胚胎1枚),睾丸精子 行ICSI共获得受精卵3枚(Ⅱ级胚胎1枚､Ⅲ级胚 胎2枚)｡女方因预防卵巢过度刺激综合征在第3 日未进行鲜胚移植,冷冻Ⅰ级胚胎2枚,剩余胚胎培 养至囊胚｡其中解冻精子受精胚胎第5天形成4BB 囊胚1枚,第6天形成3CC 囊胚1枚;睾 丸 精 子 受 精胚胎第6天形成5CB囊胚1枚｡其中4BB 囊胚 冷冻保存｡
2019年7月解冻复苏4BB囊胚1枚后移植,移 植后血 HCG 值测定为2.34U/L,妊娠失败｡2019 年10月解冻复苏Ⅰ级 D3卵裂胚2枚并移植,移植 后血 HCG 值 测 定392.2 U/L,B 超 显 示 为 单 胎 妊 娠,胎心胎芽均可见｡
二､讨论
无论是育龄阶段的男性和女性,还是未来可能 面临生育力受损的青春期前的男孩和女孩,生育力 保存都是一个根本问题[1]｡成年男性患者生育力保 存最简便有效的方法是冻存精液中的精子,当精液 中有一定量的活精子时,首选精液冷冻 保 存[2]｡精 液冷冻对于男性不育治疗非常重要,特别是对于少精子症和无精子症患者,因为这意味着患者在以后 长期连续治疗中都有精子可供使用[3]｡虽然精子冷 冻保存技术已经开展了多年,但对于微量精子的冷 冻而言,常规的精子冷冻方法仍是不可靠的[4]｡随 着冷冻技术的不断发展,人们发明了针对微量精子 的玻璃化冷冻技术[5]､透明质酸微囊等新的冷冻载 体[6]､提高了医生对不活动精子冷冻价值的正确判 断[7],丰富了医生的诊疗技术､扩大了患者的选择空 间｡Wang等[8]利用改良后的载体Cryoplus冷冻少 精子症患者的精子,在ICSI周 期 中,可 以 获 得 和 新 鲜精子相近的受精率 和优质胚胎率｡Berkovitz 等[9] 则提供了一种新的可用于小体积液滴精子冷冻 的载 体———SpermVD,复苏后的精子回收率达 96%,并且能缩短复苏后寻找精子的时间｡本病例 中使 用 的 精 子 冷 冻 保 存 载 体 为 超 微 量 麦 管,Liu 等[10]认为 超 微 量 麦 管 的 冷 冻 降 温 速 率 明 显 快 于 0.25ml麦管和0.5ml麦管,通过快速的热传导减 少冰晶形成,改善精子活力,使解冻后精子的正常形 态比例､顶体 和 DNA 完 整 率 更 高｡超 微 量 冷 冻 麦 管在18个ICSI周期中,临床妊娠率和累积活产率 分别达到52.5%和55.6%,是一种可用于微量精子 冷冻保存的安全有效的新载体[11]｡
本病例中,男方患严重的少弱精子症,为避免取 卵当日无精子可用,提前冷冻了精液｡取卵当日取 精后,精液中无可用精子,解冻精液后仍未获得足够 的精子进行受精｡在告知患者后,患者同意进行睾 丸显微取精,并用获得的精子完成剩余成熟卵子的 受精｡本病例提示在微量精子冷冻解冻过程中,不 能 忽 视 冷 冻 解 冻 过 程 中 可 用 精 子 损 失 的 风 险｡ Kathrins等[12]回顾了83个射精或睾丸精子冷冻保 存复苏ICSI周期,在睾丸精子 样 本 中,复 苏 后 发 生 完全细胞丢失的比例是5.8%,在射精精子样本中, 复苏后发生 完 全 细 胞 丢 失 的 比 例 是7.1%,其 认 为 虽然细胞丢失是罕见事件,但对于患者尤其是对于 手术取精的患者要充分知情同意｡本病例中,患者 在精液冷冻､复苏､手术取精过程中被充分告知了相 关风险,患者也充分理解治疗过程中可能存在的突 发情 况,最 终 完 成 了 整 个 治 疗 过 程,未 发 生 医 疗 纠纷｡ 本病例中,患者形成的胚胎分别来自于冷冻复 苏精子和睾丸显微取精的精子,冷冻复苏虽然导致 精子 DNA 损伤[13],并影响与精 子 运 动 能 力､活 力､ 顶体完整性相关的蛋白表达[14],但复苏后的精子行 ICSI得到的胚胎质量好于睾丸取精行ICSI后的胚 胎,患者移植的细胞胚和囊胚均来源于冷冻复苏后 的精子,并最终妊娠成功｡胚胎质量和妊娠结局是 否会受到精子来源的影响,有研究者认为经过冷冻 的睾丸精子不会影响ICSI结果[15-16],也有研究者认 为精子的来 源 会 影 响 受 精 率[17],因 为 精 子 成 熟 度､ 活力和浓度会影响受精率｡本病例中,患者手淫取 精未获得可用精子,在解冻精子不足以完成ICSI的 情况下通过显微取精获得精子完成受精｡在解冻后 具有一定活动能力且形态正常的精子被优先选择注 入卵子受精,而睾丸手术取得的精子,其活动能力非 常弱,多为抖动或微微颤动,且精子成熟度不如射精 精子,可能是影响胚胎发育的因素｡本文为单病例 报道,胚胎数较少,这种差异也可能只是个别现象｡
综上所述,对于严重少弱精子症､隐匿性无精子 症及手术取精的患者,精子冷冻保存是保存生育力 的策略之一,但不能忽视冷冻复苏之后无精子用的 风险,并要将相关风险告知患者,以保证患者权益, 避免医疗纠纷的发生｡
参考文献略。
