ＳＲＹ阳性４６，ＸＸ男性性反转综合征病例报告
男性性反转综合征 （ sｅｘ ｒｅｖｅｒｓａｌ ｓｙｎｄｒｏｍｅ， ＳＲＳ）是一种罕见的性别决定和分化异常疾病，大部 分患者多在育龄期因无精症、不育症就诊。本中心 收治１例４６，ＸＸ男性ＳＲＳ患者，现就其临床表现、 影像学及遗传分子生物学检测结合文献报道进行总 结如下。 患者，社会性别男， ３２岁，夫妇双方因“婚后未 避孕同居４年未孕”来我中心就诊。自述婚后性生 活正常（ ２～３次／周），无异常射精，曾因无精子症就 诊多家医院，现因生育要求，来我中心寻求助孕治 疗。体格检查：身高１７０ｃｍ，体重６０ｋｇ，皮肤光洁， 胡须稀少，有喉结，阴毛稀少，胸部对称，无明显增 大。生殖系统检查：阴毛呈男性分布，外生殖器为男 性表现，阴茎长度１０．１ｃｍ。触诊睾丸小，附睾质地 异常。精液常规检查：精液量２．１ｍｌ， ｐＨ 值７．１，质 地稀薄，常规镜检及离心后精液沉淀涂片镜检均未 见精子。男科超声检查：前列腺轮廓清晰，包膜光 滑，大小３．７ｃｍ×２．８ｃｍ×２．４ｃｍ，实质回声不均 匀，内见一囊性回声，大小０．８８ｃｍ×０．７７ｃｍ；精囊 腺轮廓清晰，右侧大小２．４ｃｍ×１．３ｃｍ，左侧大小 ２．９ｃｍ×１．２ｃｍ，实质回声不均匀，内壁毛糙；睾丸 右侧大小１．７ｃｍ×０．９ｃｍ，左侧大小 １．８ｃｍ× １．０ｃｍ，被膜光整，实质回声均匀；附睾右侧附睾头 大小 １．０ｃｍ×０．７ｃｍ×０．２８ｃｍ，附睾尾大小 ０．５ｃｍ×０．７ｃｍ；左侧附睾头大小０．９ｃｍ×０．６ｃｍ× ０．２ｃｍ，附睾尾大小０．４ｃｍ×０．６ｃｍ；实质回声不均 匀。激素检测显示ＦＳＨ ２１．８８Ｕ／Ｌ、ＬＨ １２．８９Ｕ／Ｌ、 睾酮７．３９ｎｍｏｌ ／Ｌ、雌二醇１４１．６ｐｍｏｌ ／Ｌ。Ｙ染色体 微缺失检测： Ｙ染色体性别决定基因（ ｓ ｅｘ －ｄｅｔｅｒｍｉｎｉｎｇ ｒｅｇｉｏｎ Ｙ ｇｅｎｅ，ＳＲＹ基因）阳性， Ｙ染色体无精子症 因子（ ａ ｚｏｏｓｐｅｒｍｉａ ｆａｃｔｏｒ，ＡＺＦ）区域缺失：ＡＺＦａ、 ＡＺＦｂ和 ＡＺＦｃ均阴性（图１）。外周血染色体核型 示４６，ＸＸ（图２）。家族史：患者为独生子女，否认家 族遗传病史及三代以内近亲结婚。ＳＲＹ曲线显示ＳＲＹ基因阳性， ＡＺＦａ、 ｂ、 ｃ显示 Ｙ染色体 ＡＺＦａ区、ＡＺＦｂ区、ＡＺＦｃ区均阴性 １ 患者静脉血 Ｙ染色体微缺失检查（ Ｒｅａｌ － ｔ ｉｍｅ ＰＣＲ法）
ＳＲＹ曲线显示ＳＲＹ基因阳性， ＡＺＦａ、 ｂ、 ｃ显示 Ｙ染色体 ＡＺＦａ区、ＡＺＦｂ区、ＡＺＦｃ区均阴性 １ 患者静脉血 Ｙ染色体微缺失检查（ Ｒｅａｌ － ｔ ｉｍｅ ＰＣＲ法）
核型分析（ Ｇ显带）显示患者核型为４６，ＸＸ 图２ 患者外周血染色体核型分析
讨论
ＳＲＳ是性分化异常中的一种重要类型， 主要表现为患者染色体核型与性腺性别不相符，临 床分型包括４６，ＸＸ男性性反转和４６，ＸＹ女性性反 转两类。自Ｄｅｌａｃｈａｐｅｌｌｅ等［ １］报道了世界首例４６， ＸＸ男性性反转病例后，该病引起了遗传和生殖领域广大学者的兴趣。该病发病率极低，国际上报道 的例数也仅仅数百例［ ２］。 目前，人类性别的决定因素尚未完全阐明。 １９９０年Ｓｉｎｃｌａｉｒ等［ ３］发现位于 Ｙ 染色体 Ｙｐ１１．３２ 的ＳＲＹ 基因为睾丸决定因子（ ｔ ｅｓｔｉｓ －ｄｅｔｅｒｍｉｎｉｎｇ ｆａｃｔｏｒ，ＴＤＦ），该基因编码的蛋白质在人类性别决 定中发挥着重要作用，可以引导原始性腺发育成熟 为睾丸，在性别决定过程中起到关键作用［ ４ －５］。以 ＳＲＹ基因为主导的多个基因共同参与的有序调控 中任何一个环节出现问题，都有可能造成性别的发 育异常［ ６］。 根据 ＳＲＹ 基因的存在与否，将４６，ＸＸ 男性 ＳＲＳ又分为两类： ＳＲＹ 阳性性反转和ＳＲＹ 阴性性 反转。据文献报道， ９０％左右的４６，ＸＸ男性基因组 中含有ＳＲＹ基因，发生机制通常是由于父源生殖细 胞在第一次减数分裂时， Ｙ染色体与 Ｘ染色体发生 不平衡交换，使带有ＳＲＹ 基因的 Ｙ 染色体片段易 位到Ｘ染色体上，产生了包含ＳＲＹ 基因的 Ｘ型精 子，与正常卵母细胞结合，从而产生异常受精卵，最 终导致患者表型为男性，而染色体核型却为女性［ ７］。 ４６，ＸＸ ＳＲＳ患者通常为男性表型，在青春期后 出现性腺机能减退、男子女性型乳房和不育症时被 诊断出来［ ８］。本中心该病例正是因不育症来我中心 诊治时，通过激素检测、超声检查、 Ｙ 染色体微缺失 检测及外周血染色体核型分析确诊。ＳＲＹ 阳性的 ４６，ＸＸ ＳＲＳ患者无精子归因于Ｙ染色体 ＡＺＦ区域 的缺失，尤其是 ＡＺＦａ、ＡＺＦｂ、ＡＺＦｃ的缺失［ ９］。由 于患者睾丸发育差，睾酮水平均显著降低， ＦＳＨ 及 ＬＨ 呈现反馈性显著升高，提示生精重度抑制及性 腺功能低下。临床上接诊这类患者时，应与克氏征、 真两性畸形等进行鉴别诊断［ １０］。 ４６，ＸＸ男性性反转患者的治疗多以对症治疗为主。为了维持男性性征需雄激素替代疗法，这需 要内分泌科医生定期随访，通过前列腺大小、激素水 平和前列腺特异抗原等监测治疗效果；根据患者个 人情况和意愿进行性器官整形矫正等。有学者报 道， ４６，ＸＸ男性性反转患者有发生自身免疫性疾病 （如系统性红斑狼疮）的倾向，如果出现隐性症状或 体征，免疫科医生在诊断时应该有较低的诊断阈 值［ １１］。男性４６，ＸＸ ＳＲＳ患者的生育选择有限，目 前唯一可行的选择是供精人工授精［ １２］，如本例患者夫 妇采取供精的助孕手段已成功妊娠。采用供精助孕虽 具有良好的成功率，但在心理上难以接受，生殖医生应 该与心理学家密切联系，对患者进行长期随访［ １３］。 有研究报道，不育男性的染色体异常率比正常 男性高８～１０倍［ １４］，所以对严重无精子症、少弱精 子症和生长发育异常患者进行染色体核型分析在本 病诊断中具有重要的临床意义。通过对此４６，ＸＸ 男性性反转罕见病历的报道，建议对所有患有无精 子症的个体进行常规细胞遗传学分析，因为正常的 男性表型并不意味其核型一定是４６，ＸＹ。另外有 学者认为，产前诊断对预防４６，ＸＸ 男性性反转患儿 的出生有一定的意义［ １５］。
