全麻复苏期严重呼吸性酸中毒致苏醒延迟病例报告
1.临床资料
患者，女，71岁，体质量75kg，BMI30.04kg/m2，因右侧桥小脑角区肿瘤并卒中在全麻下行开颅复杂听神经瘤切除术。患者高血压病史10＋年，最高达180/80mmHg，自服北京降压灵，血压控制不详；住院期血压120～140/70～90mmHg。胸片示心影轻度增大；ECG提示下壁异常Q波，T波异常，电轴左偏；心肌酶谱无异常。
患者有慢性支气管炎病史，入院时因慢性支气管炎急性发作予以抗炎治疗后术前好转，影像学检查示右侧少量夜间积液或胸膜增厚。肺功能及其他检查无特殊。既往无肝、肾及内分泌系统疾病史。心功能Ⅰ级，ASAⅡ级。
患者入室BP142/78mmHg，HR53次/min，SpO294%。用阿托品0.5mg，咪达唑仑5mg，芬太尼0.15mg，依托咪酯16mg，罗库溴铵50mg，地塞米松10mg快速麻醉诱导后气管插管，足背动脉穿刺置管监测动脉血压，锁骨下静脉穿刺置管监测CVP。机械通气采用容量控制模式：VT550mL，RR12次/min，I∶E为1∶2，气道压力17～25 cmH2O。采用静脉泵注丙泊酚4mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.08～0.12μg/（kg·min），辅以吸入1%～2%异氟烷，间断给予罗库溴铵维持麻醉。
麻醉至术毕历时7.5h，术中输液总量3300mL，尿量1300mL，出血约200mL。术中患者生命体征平稳，动脉血压130～140/60～80mmHg、HR50～60次/min、PETCO224～30mmHg。术前及术中动脉血气分析均无特殊异常。术中最后一次动脉血气分析结果（脑膜关闭时，手术结束前1.5h）：pH7.40，PCO240mmHg，PO2402mmHg，Na＋141mmol/L，K＋3.5mmol/L，Ca2＋1.09mmol/L，Glu8.4mmol/L，Lac1.2mmol/L，Hb93g/L，Hct30%，Bef0.0mmol/L。手术结束前1h，停止吸入异氟烷。
手术结束前30min，患者自主呼吸恢复，VT180～300mL，RR10～12次/min，改为手控辅助呼吸直至手术结束。手术结束前20min给予芬太尼0.05mg，氟比洛芬酯50mg，并停止泵注静脉麻醉药。术毕患者动脉血压速增至200～230/100～120mmHg，HR120～140次/min，PETCO245～55mmHg，SpO2100%，立即静脉给予乌拉地尔12.5mg，5min后再次给予乌拉地尔12.5mg，患者血压无明显下降，10min后改为硝酸甘油静脉泵注并送入麻醉恢复室。
入恢复室后测动脉血压208/90mmHg、HR130次/min、SpO2100%、PETCO260mmHg，立即行动脉血气分析，结果：pH7.07，PCO294mmHg，PO2269mmHg，Lac0.9mmol/L，Bef-2.9mmol/L，Glu9.7mmol/L。立即进行手控过度换气，增大氧流量至4L/min，潮气量增至500～600mL，RR18～20bnp；10min后复查动脉血气，结果：pH7.03，PCO2100mmHg，PO2118mmHg，Lac0.9mmol/L，Bef-4.4mmol/L，Glu11.0mmol/L。
此时至术毕1h，患者意识未恢复，观察双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，动脉血压190～210/80～90mmHg，HR110～130次/min，SpO2100%，PETCO265mmHg。立即静脉注射丙泊酚100mg，改辅助呼吸为机械通气VT600mL，RR18次/min；20min后患者自主呼吸恢复，出现体动反应，但意识仍未恢复，再次给予丙泊酚100mg，继续给予机械通气；25min后患者睁眼，出现体动反应，动脉血压逐降至150～160/70～80mmHg，HR100～120次/min，SpO2100%。此时至术毕近2h，患者自主呼吸VT600～800mL，RR18～20次/min，查动脉血气：pH7.32，PCO254mmHg，PO2112mmHg，Lac1.9mmol/L，Bef1.7mmol/L，Glu11.5mmol/L。
脱氧10min，患者SpO2维持在90%以上，随即拔出气管导管，给予面罩吸氧。观察30min，动脉血压维持在145～155/80～90mmHg，HR95～105次/min。停泵硝酸甘油，再观察30min，动脉血压仍维持145～155/80～90mmHg，HR在90～100次/min。此时至术毕3h，患者呼之睁眼，能动手足，脱氧SpO292%～95%，随即安返病房。术后24h访视，患者生命体征平稳，未诉不适；术后第20d出院。
2.讨论
有研究表明，老年患者全麻术后苏醒延迟与麻醉药物的残余、CO2蓄积、电解质和酸碱平衡紊乱、手术种类和时间、体温及肥胖等因素有关。本例患者苏醒延迟是高龄、麻醉和手术时间长、术后呼吸性酸中毒及肥胖等多因素共同作用的结果，但严重呼吸性酸中毒是主要原因。
依据：（1）短时间内PaCO2增至100mmHg，显著高于正常上限值，同时伴pH值下降；（2）通气治疗后PCO2降至54mmHg、pH7.32，患者意识恢复。由于本例患者年龄偏大，肝、肾功能较成人减弱，药物代谢缓慢；残余肌松药与手术结束时给予的阿片类镇痛药产生叠加效应使呼吸功能抑制，致使患者通气不足；自主呼吸恢复后手控辅助呼吸不当，也是导致本例严重呼吸性酸中毒的重要原因。
体会：（1）多年来，国内外不少麻醉医师主张在全麻复苏期采用一定水平的CO2蓄积刺激自主呼吸恢复，但如果应用不当可导致严重CO2蓄积，当PaCO2升至90～120mmHg时可造成CO2麻醉，导致苏醒延迟；因此，实施该复苏方法时应严密观察，综合判断病情，及时进行动脉血气分析。（2）手术结束时患者动脉血压速增至200～230/100～120mmHg，心率增至120～140次/min，给予乌拉地尔及硝酸甘油后，血压控制不佳，而当纠正呼吸性酸中毒后，血压逐渐恢复至术前水平。
提示：围手术期突发高血压的处理应该在控制血压的同时，积极找出病因或诱因，特别是在降压药处理后血压控制不佳时，更应警惕可能的其他原因。本例患者术后严重高血压，最可能原因是严重CO2潴留所导致。
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