浅谈3D打印导板引导下微创直行切口在显微根尖手术中...
浅谈3D打印导板引导下微创直行切口在显微根尖手术中的应用
传统根尖手术切口包括龈沟内切口或附着龈上切口，此类切口易出现牙龈退缩、瘢痕生成及感染等并发症，影响患者的牙周健康及美观。在上前牙翻瓣时还需离断唇系带，增加术中的难度。本病例利用3D打印根尖手术导板指引，采用直行切口进入治疗区，直接切除根尖及根尖周异物，治疗上前牙根尖周炎，减小了患者术区创口，避免了因翻瓣导致的并发症。
1.病例摘要
林某，女性，29岁，因右侧上前牙咬合不适半年就诊。半年前右侧上前牙曾出现咬合疼痛，肿胀，颊侧黏膜溢脓，于外院行根管治疗后仍感觉咬合不适。就诊询问病史时患者否认系统性疾病史及过敏史。
口腔检查：患者颌面部双侧基本对称，开口型与开口度正常。口内检查发现11腭侧见牙色充填体；叩诊有不适感，无松动及冷热诊反应；唇侧未见窦道口，周围牙龈无明显红肿，扪诊11根尖有轻度不适感；PD：2mm，BOP（-）。12，22畸形舌侧窝，窝沟龋，黑色，探诊钩拉探针，无探痛，叩诊无异常，无松动，冷热诊反应同对照牙。21牙体未见明显龋坏及缺损。X线根尖片示：11根管内高密度充填影像，根尖区低密度影，距根尖孔约2mm处见圆形高密度影（图4）。
CBCT检查结果示：11根管内高密度充填影像，根尖区1~1.5mm 低密度影。根尖区腭侧约2.5mm处见直径约1.5mm球状高密度影（图1）。临床诊断：11慢性根尖周炎，12，22畸形舌侧窝，浅龋。治疗方案：11在3D手术导板辅助下显微根尖外科手术，12，22树脂充填治疗。告知患者治疗风险及预后，患者同意治疗，并签署知情同意书。
术前通过CBCT分析患牙11部位牙根解剖形态，牙根长度，根管内充填物情况，根尖区异物大小、形状以及与患牙牙根位置情况，病患区域颌骨形态，骨量等情况。将CBCT数据导出（图1）。
光学扫描仪扫描术区组织，将扫描完成的文件以及CBCT数据文件导入3DShape Implant Studio软件，利用软件拟合配对，将获取的牙体组织，骨组织及黏膜组织达到最佳匹配（图2a）。依据患牙11牙根解剖形态，根尖异物部位和大小，牙槽骨情况，设计手术入路位置、方向、深度及直径。设计先锋钻进入的深度为10mm（自套管边缘至根尖的距离），在选定套管内径的基础上半径增加1mm 安全范围（图2b、2c）。将设计完成的导板形态的STL文件输入3D打印机，使用光敏树脂作为打印材料，完成导板制作（图2d）。
患者术前以清水含漱，拍摄术前口内照（图3a）。导板试戴，检查导板与黏膜密合情况及稳定性，确定先锋钻进入位点（图3b）。随后将导板取出，清洁，置于安尔碘溶液中2h，擦干后置于无菌区域备用。患者使用安尔碘溶液含漱1min，口腔颌面部局部消毒，铺巾，术区使用1%阿替卡因行局部浸润麻醉。手术导板就位，于患牙11根尖区唇侧黏膜表面定点，平行于11牙长轴作一长约8mm的直行切口，沿切口翻黏骨膜瓣，暴露11根尖区骨面（图3c），并做骨膜下减张分离。在导板指示下，用直径4mm种植环钻进行去骨开窗。在手术显微镜观察视野下去除根尖区皮质骨（图3d、3e）。见病变组织呈囊性，继续使用环钻定深，切除根尖3mm及病变组织，将病变组织与异物取出（图3f、3g）。搔刮病变区域，去尽肉芽组织（图3h），超声倒预备根尖区，MTA封闭根尖（图3i、3j）。龈瓣原位复位，6-0缝线缝合2针（图3k）。局部冷敷，口服消炎止痛药。
术后1周拆线，患者创口基本愈合，伤口周边少量渗出物，伤口牵拉有不适。X线根尖片显示根尖封闭良好，无高密度异物影像（图4）。
术后1个月复查，患者已无任何不适感，患牙11无叩诊不适，无咬合不适，手术创口愈合良好，X线根尖片显示根尖阴影明显缩小（图4）；口腔内检查见患牙无松动、无变色，牙龈愈合良好，未见明显瘢痕（图4）。
术后3个月复查，患者无任何不适感，根尖片示11根尖阴影较术后1个月显著缩小；口腔内检查见患牙无松动及变色，牙龈愈合良好，未见明显瘢痕（图4）
2.讨论
随着数字化技术在口腔医学中的应用和发展，口腔疾病的临床治疗日趋精准化、微创化、个性化。前期笔者在临床中已开展3D打印充填导板进行前牙美学修复治疗、3D导板引导下显微根管治疗、根尖外科治疗等技术。3D打印手术导板技术的运用不仅可精准切除病变组织，也为黏膜切口的微创化也提供了优化的可能性。
传统切口易出现牙龈退缩等并发症，影响患者的牙周健康及美观。本文首次报道了采用微创的直行切口进行手术入路，以避免翻瓣造成的并发症。在本病例中，病变位于前牙区，采用传统的翻瓣入路易损伤患者的唇系带，且术后可能导致患者牙龈退缩影响美观。考虑患者11根尖区病变较为局限，未出现大面积骨吸收，利用环钻可以在较小的入路范围内完整切除病变组织。直行切口创伤较小，缝合后无明显瘢痕组织，不会产生牙龈退缩的并发症，提高了根尖外科手术对黏膜损伤的微创性。由于直行切口暴露术野较小，因此需严格把握其适应症。当病变组织较局限，且在手术导板指示下精准定位，才能够通过较小的直行切口完全去除病变，避免过度追求微创导致病变无法完全去除。
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