3D打印定制化截骨导板辅助胫骨畸形一期截骨＋全膝...-3
结 果
3D打印截骨导板均能与术区骨面准确贴服，并精准引导截骨成功，应用过程中截骨导板安全可靠，无断裂、变形等异常现象。术后1周X线片见钢板固定牢靠，膝关节对位对线良好。该患者手术时间为96min，术中出血量小于50mL。术后美国膝关节协会评分（KSS）与疼痛视觉模拟评分（VAS）均明显改善，术后力线指标明显改善，如髋膝踝角（HKA）、机械轴线偏差（MAD）指标等。其中胫骨侧畸形得到矫正，矢状位胫骨近端后侧角（PPTA）恢复正常后倾，MPTA改善为正常水平；股骨侧畸形亦得到纠正，冠状位股骨远端外侧角（LDFA）改善，股骨侧残留少量内翻畸形；矢状位股骨远端后侧角（PDFA）改善，股骨矢状位畸形得到纠正。手术前后随访结果见表1，见图8。
讨 论
胫骨骨折后的畸形愈合使膝关节的生理运动发生改变，导致患者发生慢性疼痛、关节功能下降，以及创伤性骨关节炎发生的风险增加。骨骼畸形矫正的关键是医生在术中准确把握截骨角度、截骨大小及截骨方向，以准确恢复下肢力线。传统的截骨矫形术多由经验丰富的医生凭借二维的X线片进行术前规划，术中通过多次透视，反复确认截骨操作，耗时多且增加医患放射线暴露的次数，即便是经验非常丰富的骨科医生，也会存在截骨不精确、下肢力线恢复不良的可能，使畸形矫正的效果大打折扣。因此，对于下肢畸形矫正而言，要达到最佳矫正效果对大多数骨科医生来说仍然是巨大的挑战。
3D打印技术的兴起与发展为临床医生实现精准手术提供了新的治疗思路。特别是基于3D打印设计的个性化截骨导板，有助于保障术前规划在术中的精确实现。Chai等对复杂股骨畸形患者行CT扫描，通过Mimics软件重建股骨模型及术前规划，确定截骨位置和截骨平面，采用Imageware设计截骨导板，结果发现，截骨导板能成功帮助术者完成了截骨和畸形矫正，且截骨量与截骨大小与术前规划准确一致，实现精准截骨。Weigelt等的研究探讨了4例踝关节畸形患者的截骨矫形效果，术后随访1年发现患者踝关节可负重行走，疼痛完全消失，活动范围不受限，且截骨位置骨愈合良好。郭瑞等学者探讨了截骨导板辅助胫骨截骨畸形的应用效果，发现导板可缩短手术时间、减少术中透视次数，但并未报道畸形矫正的具体效果和关节功能恢复情况。本研究发现，术后6个月随访时，患者关节疼痛评分为0分，KSS临床评分和功能评分由术前28分和20分分别提高至96分和90分，患者的膝关节功能显著改善。
此外，对下肢畸形矫正前和矫正过程中常对膝关节对线和关节走行方向进行评价。关节对线用MAD表示，正常值为内侧平均9．7mm，对胫骨近端畸形患者，关节走行方向常用MPTA来衡量，正常值为（87±2．5）°。本研究中患者MAD矫正前偏离中心内侧64mm，术后缩小为7．5mm，下肢内翻畸形得到大幅纠正，股骨侧残留少量内翻畸形，可减轻术中软组织平衡压力，改善患者术后满意度，术后MPTA术后矫正至人群正常值。分析本案例的难点在于胫骨前倾畸形矫正。本案例应用3D打印截骨导板辅助胫骨结节下截骨矫形，纠正胫骨前倾畸形，术后胫骨侧畸形得到完全矫正（PPTA由前倾的108°改善为86°），恢复下肢正常力线。
本例胫骨侧的内翻及前倾畸形严重，使得胫骨假体的选择至关重要。带长柄的胫骨托假体无法使用，否则将穿透胫骨皮质。本研究中应用计算机辅助精心设计三维截骨楔及胫骨导板，选择胫骨结节下闭角截骨，以最小的骨量矫形严重胫骨近端复合畸形，从而将复杂手术简化为常规膝关节置换术，胫骨畸形矫正后，患者膝关节假体的选择增多，能减少患者的经济负担，也避免了翻修时延长杆无法使用的困境。个性化定制3D打印截骨导板辅助截骨矫形与传统手术比较具有显著的优势：手术医师全程参与计算机辅助设计，术中个性化导板与畸形部位能紧密贴合，经克氏针准确固定后，可直接引导术者精准实施术前制定的手术方案，术中无需反复截骨角度大小及方向。众所周知术中确认会增加辐射暴露及大量透视时间，3D打印截骨导板的应用在极大简化手术操作的同时，还保证精准实施截骨矫形方案，真正实现“量身定制”，符合精准医疗的要求。
本案例尚存在一定的不足：（1）基于本案例畸形的复杂性，术者与工程师必须密切配合，全程通力配合参与设计过程，需要花费一定术前准备时间。本例术前准备的时间耗时1周，反复调整手术方案三次，最终实现了截骨方案的最优化，为患者获得满意手术效果奠定基础；（2）导板的设计与制造会增加患者部分经济负担，本案例术中应用个性化截骨导板大幅缩短了手术时间，减少麻醉时间及费用，并减少术后感染、输血的风险，经济收益比合理。（3）术前患者需行下肢CT扫描，可能增加患者的辐射暴露，但与传统手术方法相比，术中的辐射暴露量大幅减少，患者获益良多，满意的手术效果是我们共同的追求。
-
仪器推荐
-
仪器推荐
-
仪器推荐
-
仪器推荐
-
仪器推荐
