一例烧伤合并急性淋巴细胞白血病病例分析
患儿女，4岁3个月，热液烫伤左下肢后6 h于2015年1月7日入院。体格检查示：创面分布于左下肢，基底潮红或红白相间。初步诊断为热液烫伤左下肢，烧伤总面积为6%TBSA，其中浅Ⅱ度2%TBSA、深Ⅱ度4%TBSA（图1A）。
图1A.热液烫伤左下肢后6 h，腐皮脱离，基底潮红、红白相间；
追问病史获悉，患儿于2013年9月13日于外院诊断为急性淋巴细胞白血病：骨髓检查示有核细胞增殖极度活跃，原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞占92.6%，免疫分型示CD19+、CD10+、CD34+、人白细胞抗原DR位点阳性、CD13+，提示急性B淋巴细胞白血病，染色体核型59、XX、+8、+8、+10、+13、+14、+16、+17、+18、+19、+21、+21[2]/46、XX[8]，提示部分细胞存在多倍体。诱导缓解采用长春新碱-柔红霉素-门冬酰胺酶-泼尼松化学治疗1个疗程，于2014年2月缓解。缓解后治疗包括柔红霉素-阿糖胞苷、阿糖胞苷-长春新碱、柔红霉素-门冬酰胺酶交替化学治疗共4个疗程，阿糖胞苷-地塞米松-甲氨蝶呤三联鞘内注射4次进行庇护所预防。随后大剂量甲氨蝶呤冲击化学治疗，环磷酰胺-阿糖胞苷-甲氨蝶呤巩固强化治疗。入本院时，患儿处于急性淋巴细胞白血病缓解期。
入院血常规检查示：白细胞计数2.59×109/L、中性粒细胞计数1.17×109/L、红细胞计数3.41×1012/L、Hb 108 g/L、血小板计数211×109/L，肝肾功能正常。入院后暂停化学治疗。
创面清创后外用重组人EGF凝胶（桂林华诺威基因药业有限公司）+磺胺嘧啶银乳膏包扎，定期换药；静脉滴注头孢唑林预防感染。治疗18 d后左足背创面基本愈合；左小腿创面在伤后27 d仍未愈合，形成肉芽创面（图1B）。复查血常规示：白细胞计数4.15×109/L、中性粒细胞计数2.12×109/L、红细胞计数3.41×1012/L、Hb 128 g/L、血小板计数192×109/L，肝肾功能、电解质、凝血功能正常。
图1B.伤后27 d，创面肉芽组织形成；
伤后30 d，在全身麻醉下行左小腿清创、自体左大腿中厚皮移植术（图1C），术中及术后创面未见明显出血或渗血。术后第5天行供皮区半暴露，术后7 d见左小腿皮片存活良好，创面已封闭。术后第8天（伤后38 d）患儿伤愈出院（图1D）。
图1C.伤后30 d，创面植皮；1D.植皮术后8 d，皮片存活良好，创面愈合；
出院时复查血常规示：白细胞计数4.98×109/L、中性粒细胞计数1.87×109/L、红细胞计数4.43×1012/L、Hb 141 g/L、血小板计数182×109/L。最后修正诊断为热液烫伤左下肢，烧伤总面积6%TBSA，其中深Ⅱ度2%TBSA、Ⅲ度4%TBSA。出院后3个月及6个月随访，皮片存活良好，左下肢经抗瘢痕治疗后无明显瘢痕增生，无功能受限（图1E）；白血病控制良好，血细胞无异常增生。
图1E.出院后3个月，患处恢复良好
讨论
白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病，是严重威胁小儿生命和健康的疾病之一。克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增殖集聚，并浸润全身器官和组织，正常造血受到抑制。
白血病化学治疗是一把双刃剑，在杀伤白血病细胞的同时，也杀伤了正常骨髓细胞。化学治疗后有严重的骨髓抑制，血常规三系（红细胞、白细胞、血小板）均减少，临床出现贫血、易感染、易出血等症状。感染是白血病最常见、最严重的并发症，感染部位主要为口腔及会阴部，呼吸道、肺部、泌尿系统也很容易感染。人体血细胞对创面愈合发挥重要作用，参与创面愈合的细胞有中性粒细胞、单核/巨噬细胞、淋巴细胞等。白血病化学治疗期间，机体造血功能受到抑制，炎症反应减弱，创面浸润的巨噬细胞和中性粒细胞等炎性细胞减少，创面修复启动过程延迟；肉芽组织形成和成熟均减缓，Fb数量和功能受损，再上皮化过程延迟，创面愈合时间延长。
该患儿入院时左下肢创面基底潮红或红白相间，初步诊断为Ⅱ度创面，因此笔者采用了包扎治疗方案。但该患儿通过保守治疗30 d，创面肉芽组织形成，经过手术植皮后创面愈合，最后修正诊断为深Ⅱ度、Ⅲ度创面。分析该患儿创面愈合延迟或加深的原因可能为，患儿伤前持续白血病化学治疗，导致血常规三系降低，参与愈合的中性粒细胞、单核/巨噬细胞、淋巴细胞等均减少，从而影响创面再上皮化过程，进而影响了对创面深度的判断。
为了减轻化学治疗对创面的影响，患儿入院后立即停止白血病化学治疗，期望适当提升血常规三系水平，以促进创面愈合。伤后27 d复查示血常规三系基本达到正常儿童水平，出院时复查未见血常规三系水平异常。出院后为防止白血病发展，立即开始化学治疗。出院后3个月随访，移植皮片生长正常，白血病控制良好，说明烧伤治疗期间中止化学治疗没有对白血病治疗产生影响。白血病化学治疗会影响创面愈合，因此创面的修复往往需要中止化学治疗以促进上皮细胞迁移。
应该指出，化学治疗药物本身对创面愈合影响不大，而化学治疗药物引起的血常规三系水平降低才是创面延迟愈合的关键。综上所述，笔者认为合并白血病的患儿小面积、浅度烧伤可以正常化学治疗，而较大面积及深度烧伤，可能需要暂时中止化学治疗，以提高血常规三系水平，促进创面愈合。然而由于本例属于个案，该观点尚需较多资料总结验证。
通过对本例烧伤合并急性淋巴细胞白血病缓解期患儿的救治，笔者总结出以下针对该类患儿的治疗经验：（1）白血病患儿血常规三系水平降低，发生感染概率较大，烧伤后局部及全身应给予抗生素预防感染。（2）较大面积及深度烧伤后立即暂停化学治疗，适当提高血常规三系水平，以促进创面愈合，待创面愈合后立即开始化学治疗。（3）白血病患儿血小板偏低，术中供植皮区应彻底止血，预防术后血肿形成，避免影响皮片成活。（4）适当放宽创面诊断标准和手术指征，深Ⅱ度创面可拟诊为Ⅲ度创面，尽早安排植皮手术，尽量缩短烧伤治疗时间，以尽快开始白血病化学治疗。
