急性弥漫性脑肿胀病例分析
1.病例资料
例1：34岁男性，因头部外伤后意识不清约1 h入院。入院时体格检查：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，右顶部皮肤肿胀，四肢活动正常。颅脑CT见左颞枕部硬膜下血肿，脑挫裂伤。2 h后，病人烦躁，左侧瞳孔散大、对光反射消失，复查颅脑CT发现左颞枕部硬膜外血肿，中线右偏。
行开颅血肿清除术，术中发现左颞顶骨线形骨折，清除硬膜外血肿后，发现颞叶脑挫裂伤不重，脑压不高，脑波动好，脑组织质软，可见脑表面血管波动良好。术后左侧瞳孔恢复正常大小，复查颅脑CT见中线结构回位，鞍上池仍然模糊，但较术前明显，左侧额叶有一小血肿，额角受压。
术后9.5 h，突然出现烦躁，随之昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧6 mm，右侧4 mm，对光反射消失。急查颅脑CT见额叶血肿较前稍大，鞍上池、环池消失，额部中线稍移位，弥漫性脑肿胀。急诊手术，术前自主呼吸消失，心率35次∕min，出现室颤，给予除颤，行双侧开颅并内、外减压。术中可见灰黑色脑组织疝出双侧骨窗，质韧，无血管搏动以及脑波动。术后自主呼吸恢复，外周血氧饱和度100%。最终病人因呼吸、循环衰竭而死亡。
例2：50岁男性，因头部外伤后1 h入院。坠落伤，枕部着地，20min的短暂昏迷史。入院后体格检查：神志清楚，枕部不规则皮肤裂口，四肢活动正常。颅脑CT示多发脑挫裂伤，颅内积气，中线结构居中，环池、鞍上池清楚。
入院1.5 h后，神志清醒，复查颅脑CT示脑挫裂伤，鞍上池较前变化不大。7 h后，神志清醒，复查颅脑CT示脑挫裂伤较前明显，脑室受压，鞍上池向后推移。约17 h后，神志恍惚，复查颅脑CT示鞍上池消失，脑室受压，环池、侧裂池受压消失，弥漫性脑肿胀形成。
急诊手术，麻醉前，病人昏迷，呼吸不规律，给予双侧开颅并内、外减压，术中见脑压较高，脑组织颜色正常，质软，清除坏死脑组织及血肿后，脑搏动和脑表面波动的小动脉波动良好。术后复查颅脑CT示环池、侧裂池仍然较小，鞍上池显示不清，但弥漫性脑肿胀未进一步加重。术后病人恢复良好。
2.讨论
弥漫性脑肿胀病情变化快，手术指征难以判断，病死率高。本文病例1因硬膜外血肿第一次手术清除血肿后，脑压不高，脑搏动和脑表面血管搏动良好；术后9.5 h突然出现烦躁、昏迷，复查CT示弥漫性脑肿胀；二次手术时，发现脑组织呈灰黑色、质韧，无脑搏动和脑血管波动，应该是脑血管已经充分扩张，过度充血，脑血流缓慢甚至停止，此时，即使行双额开颅减压对病人的预后也不能有所改善。
本文病例2连续颅脑CT检查发现鞍上池逐渐向后压缩变小，弥漫性脑肿胀逐渐加重；麻醉开始前出现意识障碍加重，且呼吸不规律，急诊开颅术中发现脑组织颜色正常，质软，脑搏动与脑表面动脉血管搏动良好。其原因可能是在脑动脉血管未完全扩张之前，及时减压，阻断了脑动脉血管的进一步扩张，脑血管的弹性逐渐恢复，血供恢复，预后良好。因此，对于急性弥漫性脑肿胀，减压是否及时是抢救成败的关键。目前，对弥漫性脑肿胀，行双侧标准大骨瓣减压手术治疗逐渐被临床接受。
