肺炎咳嗽、咳痰伴发热诊治病例分析
【一般资料】
女性，17岁，学生
【主诉】
主因:咳嗽、咳痰伴发热15天入院。
【现病史】
患者缘于入院前15天因着凉感冒后出现咳嗽、伴发热,体温最高可达39.0℃,呈阵发性,伴有咳痰,为黄色痰液,易咳出,当时无喘息、气短,无头痛、头晕,无恶心、呕吐。患在家未予任何处理。为进一步诊治来到我院,门诊检查胸部CT示:左肺上叶舌段及左肺下叶炎性改变。随即门诊收入院。患者自发病以来,神志清,精神、饮食及睡眠均可,二便正常。
【既往史】
既往体健,否认高血压、冠心病史,否认糖尿病史,无肝炎等传染病病史,无外伤、手木及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详。
【查体】
T37.8℃，P90次/分，R19次/分，BP：111/72mmhg。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未及肿大。口唇发,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗。心界无扩大,心律90次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
辅助检查:胸部示:左肺上叶舌段及左肺下叶炎性改变。
【初步诊断】
肺炎。
【鉴别诊断】
大叶性肺炎：患者虽有咳嗽，咳痰，但是无铁锈色痰，无胸痛，查体无呼吸音减弱，无实变体征，结合ct可鉴别。
【诊疗经过】
1.内科护理常规,二级护理;2.普食;3.进一步检查:血、尿常规、肝肾功能等检查,待结果,4.治疗方案:静点抗炎、清热解毒、化痰等药物治疗,密观病情变化。
【临床诊断】
肺炎
【病例分析/讨论】
入院后静点：阿莫西林克拉维酸钾：0.6g一天两次，左氧氟沙星100ml一天一次，盐酸氨溴索：30mg一天两次，清开灵：20ml一天一次静点
病例来源：爱爱医
