两种低浓度A型肉毒毒素治疗额纹的疗效观察病例分析-2
5 讨论
5.1 额纹的治疗现状 A 型肉毒毒素已被医疗美容工作者广泛的应用于面部除皱的治疗，但在额部 动力性皱纹的治疗中，一直没有一个被广泛接受的注射指导剂量。欧美早期治疗动力性额纹的初始剂 量为 24 U[4]，而到了 2008 年时调整了注射方式和降 低了注射剂量[5]。可以看出即便是拥有宽大的额头， 额肌发达的高加索人种，为获得患者良好的感受，针对其额肌的治疗剂量也逐步减低。而韩国人的治疗常规建议剂量仅为 2～6 U，一排注射位点为 4～ 6 点。但如果患者的眉毛至发际线的距离超过 6 cm时或额部表情极其丰富者则需要使用高于基础注 射 20%～30%的剂量[6]。在我国书籍和文献中标注 的注射剂量是每点 2 U，两排注射位点为 8～10 点， 总剂量为 16～20 U[7]。另外，对于 A 型肉毒毒素溶液 的浓度及弥散能力的研究较多[8-9]，在不同学科的临床实践中针对不同的靶位治疗时会选择多种浓度。 以往有学者建议采用 10 U/ml 浓度 A 型肉毒毒素局 部注射额角，每点注射 0.1 ml 为最佳[10-11]，认为此 浓度注射肿胀感不明显，弥散范围小，用最小的容量达到最大的效果。但在眉间纹、鱼尾纹除皱治疗方面通常选用的还是 2.5 ml 生理盐水稀释至浓度 为 40 U/ml。弥散范围较广的 10 U/ml A 型肉毒毒素 在额纹注射方面的应用鲜有报道，考虑到靶肌肉在 使用此浓度 A 型肉毒毒素时肌肉麻痹作用强度减 低，患者治疗后自身舒适度良好。 据此，我们对两组患者分别采用浓度为 20 U/ml 和 10 U/ml A 型肉毒毒素行额部注射治疗，适合初学 者定点定量注射操作，通过临床案例观察发现，两 种剂量的治疗均可以获得良好的疗效和一定的患者满意率，而采用每点注射 0.1 ml 浓度为 10 U/ml 的A 型肉毒毒素治疗时，患者的满意率更高，符合现代患者安全、自然、高效求美的心态[12]，增加了医患双 方的信任度。此外，需要注意的是，由于目前没有可靠的相关研究证实不同品牌 A 型肉毒毒素之间同 “价”，所以最好不要进行等量的剂量换算指导临床治疗。
5.2 治疗前评估和不良反应的应对 治疗前需谨
慎评估患者的额纹情况，加强医患双方沟通，弱化患者过高的无皱纹期待，说明可能的额纹改善效果 及相关不良反应。一般认为，应用 A 型肉毒毒素注
射治疗额纹的高危患者包括：>40 岁的单睑患者；眼 睑皮肤松弛、水肿、皮肤较厚或外眼角下垂的患者；
睁眼时额纹加剧或按压眉毛上部额头后睁眼感觉 困难的患者；双侧眉位置不对称的患者；存在长期
出现特殊面部表情的患者；同部位末次治疗时已出现相关不良反应的患者等。本研究中的高危患者在随访时均表示治疗后额部外观自然有效。
额纹治疗中常见的不良反应为额部紧绷感、眉下垂、Mephisto 症、眼睑水肿等。引起额部紧绷感多 见于单点治疗剂量较大[13-14]或骨膜上层面注射时[15]， 表现为靶肌肉的麻痹效果过强或浸润大范围的邻 近肌肉。因此在本研究中均采用皮内注射方式并采 取单点低浓度药物注射。在 B 组中眉下垂 2 例，考 虑患者初次接受除皱治疗，药物反应敏感性可能较明显，术前面部习惯性表情丰富，治疗上均未予特 殊处理，2 例患者的眉下垂症状在注射后 8 周左右逐渐恢复。有学者认为[6]，个体对 A 型肉毒毒素的敏 感性可能有 3 倍的差异，另外，不同患者对注射 A 型 肉毒毒素后的体感强烈程度不同，虽然这种个体多方面的差异性在术前不能被明确，但是可以通过有效的沟通获得患者的理解。眼睑水肿多见于年龄较大面部皮肤松弛的患者，特别是单次全面部多处同 时除皱治疗时，一般发生于注射后的 2 周内，考虑 发生的原因为局部肌肉松弛、皮肤软组织血液淋巴回流率减低以及邻近表情肌肉因力学平衡机制失衡等。A 型肉毒毒素的使用浓度在不同个体的不同部 位，其最佳浓度是不同的，成熟的注射美容医师应 该注重个性化、经验性用药。根据我们的临床观察， 在额部行 A 型肉毒毒素注射除皱治疗中采用每点0.1 ml 10 U/ml 是合适的，并且建议其在初次治疗 3 个 月后行第 2 次注射治疗以维持疗效。针对末次治疗后 2 周双侧眉上 2 cm 内仍存在细纹者，可尝试采用0.1 ml 10 U/ml 多点微滴注射[16]，但治疗剂量需进一步大样本多中心临床试验探讨。而对于出现时间比 较久、深的额纹仅仅通过注射 A 型肉毒素只能改 善，皱纹较注射前变浅，若能联合填充剂或激光等治疗，则疗效更佳。
参考文献略。
