单心室合并二次妊娠产妇全麻剖宫产术病例分析-2
全麻对于心功能较差产妇的气道及循环管理更为方便，但需考虑全麻药物加重胎儿缺氧、具有心肌抑制作用、全麻状态下正压通气导致肺动脉阻力增高并减少回心血流等问题。有文献指出，解决此类产妇紧张情绪及保证循环稳定等问题较药物对胎儿的抑制问题更为重要，因新生儿的抑制问题在预料之中，且往往已作好充分的抢救准备。同时，全麻药物的心肌抑制作用可由相应的心血管药物纠正。另外，正压通气可以开放更多的小气道，改善通气血流比值，此效应可能抵消甚至优于由正压通气引起的肺动脉阻力增加。
故对于心功能较差产妇，尤其合并二次妊娠者，全麻可能为更佳选择。既往文献亦显示两例二次妊娠的单心室产妇均选择全麻下行剖宫产术，且手术顺利。本例患者由于心功能较差，故在围手术期准备充分的基础上选择全麻剖宫产术。患者（体重60kg、身高160cm）带中心静脉导管于8∶00入室，头高半卧左侧倾斜体位，行常规心电监护，示指氧饱和度71%，心率89次/min，无创血压112/58mmHg，立即予以10L/min高浓度面罩吸氧。三方核对无误后，开放外周静脉通路，使用空气过滤输液器，局麻下行有创动脉穿刺。
产妇常规视为饱胃患者，加之气道黏膜水肿可能，需作好困难气道的准备，备好短效肌松药、小一号气管导管及可视喉镜等工具。入室后，患者处于半仰卧、稍左侧倾斜体位，并予以面罩吸氧，保持此体位进行麻醉诱导及剖宫产术，可减少反流误吸风险及子宫对下腔静脉的压迫，也可防止胎儿娩出后产妇回心血量猛增。
开放静脉通路使用空气过滤输液器、给药时禁止出现空气，可降低空气栓塞发生风险。待消毒铺巾准备就绪，9∶24使用丙泊酚70mg、氯胺酮20mg、瑞芬太尼50μg、琥珀酰胆碱80mg快速诱导，9∶25插入7.0号加强型气管导管，9∶30产一活女婴，新生儿apgar1、5、10min评分分别为5、8、8分。胎儿娩出后台上立即持续按压腹部，台下予以舒芬太尼10μg、维库溴铵6mg加深麻醉。
此时患者出血较多，血压呈下降趋势，指氧饱和度出现波动，缓慢松开腹部按压，间断予以去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、多巴酚丁胺、米力农等心血管药物，并持续泵注曲前列尼尔。予以丙泊酚、瑞芬太尼维持适当的麻醉深度，勤查动脉血气纠正内环境紊乱。麻醉期间患者有创血压波动于（90～131）/（49～70）mmHg，心率波动在88～120次/min，指氧饱和度波动在90%～97%，术中共输注胶体200mL、晶体250mL，出血600mL，尿量0，手术共历时1h14min。
针对合并肺动脉高压、心力衰竭的单心室产妇，麻醉管理的关键点首先是保持窦性节律、防止心律失常、降低肺动脉阻力与体循环阻力的比值、减少右向左分流。注意要点：第一，勤查动脉血气，保证内环境稳定，应用地高辛等药物纠正心律失常。第二，充分给氧、防止CO2蓄积、完善术中镇痛并作好保温防止肺动脉压力的升高，使用前列环素衍生物瑞莫杜林前列地尔等药物直接降低肺动脉压力。第三，及时予以去甲肾上腺素、去氧肾上腺素等血管活性药物维持一定的体循环阻力。第四，同时予以强心药如米力农、多巴酚丁胺等维持心肌收缩力，保证心输出量。
文献显示，米力农在增强心肌收缩力的同时还能降低肺动脉阻力，尤其适用于单心室合并肺动脉高压的紫绀患者。该患者的处理符合上述原则，围手术期充分吸氧，保证内环境稳定，并及时、合理使用相关血管活性药物，使得整个过程循环较平稳，麻醉过程顺利。其次，防止回心血量骤变是该类患者麻醉管理的另一关键点。
第一，关注液体入量，针对该类产妇，既需控制液体入量防止诱发心力衰竭，亦需维持适当前负荷保证患者心输出量。产妇为特殊群体，其容量处于超负荷状态，故控制液体的入量对于此类患者更为重要。体液的入量可以参考患者术中血压、出血量、尿量等的变化，并以唯捷流中较敏感的指标每搏变异度（stroke volume variation，SVV）的变化作为指导。当SVV＞13%时，适当补充胶体；当SVV≤13%时，控制补液量并依据心输出量、血压、心率及经食道超声观察下的心脏收缩情况予以血管活性药或强心药。
第二，关注术中产妇自身体液循环的波动。胎儿娩出后产妇极易因血流动力学骤变诱发急性心力衰竭，立即按压产妇体表腹部并缓慢松开可降低发生风险。第三，关注缩宫素的应用，缩宫素在此类心脏病产妇的应用具有矛盾性。一方面，缩宫素可减少因子宫收缩乏力带来的术中术后出血问题；另一方面，缩宫素可增强子宫收缩而增加回心血流。
除此之外，有文献显示缩宫素具有负性心力及直接降低血压作用，甚至还有文献认为其有直接收缩肺动脉的作用。这对肺动脉高压合并心力衰竭的产妇显然不利。本例患者参考SVV变化，在维持适当的心输出量的基础上严格控制液体输注，并密切监测心率、血压、出血量、尿量等的变化，保障术中生命体征平稳。
该患者未使用缩宫素，主要由于其心功能较差，加上术中充分保障患者氧合状态，防止出现缺氧性子宫收缩乏力，外科医生使用捆绑子宫、按摩子宫等物理方式帮助子宫收缩，术中子宫收缩尚可，共出血约600mL。
亦有文献指出，分次小剂量使用缩宫素，对患者血流动力学影响较小。故缩宫素在此类患者中的应用需视其心功能及子宫收缩情况综合考虑。术毕患者带多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、瑞莫杜林等血管活性药物返回心内科监护室，于心内科监护室予以辅助通气、患者自控镇痛、镇静、抗感染、抗心力衰竭及稳定循环等处理，待呼吸循环稳定后，约术后40h在麻醉医生指导下拔除气管导管。
本例患者出室前予以利多卡因滴入气管导管，防止由带管导致的呛咳、躁动及心血管不良事件的发生。而针对全麻在单心室产妇中拔管时机的问题，目前仅有少量文献提及。早期拔管有利于患者进食及早期下床活动，加快术后胃肠道恢复，减少血栓形成、肺部感染等相关并发症的发生风险。但术后3d内因子宫收缩、组织间潴留的液体重回体循环，心力衰竭发生风险增高。
加上术中阿片类药物及肌松药物的应用，存在残余药物对呼吸影响的可能。故针对单心室合并心功能不全产妇，术后仍需控制液体入量，使其处于负平衡状态，待生命体征平稳后，谨慎拔除气管导管。本例患者术后耐受较好，无明显并发症发生。
