截瘫产妇剖宫产腰硬联合麻醉病例报告
随着康复医学的发展，越来越多的截瘫女性获得正常妊娠的机会，然而自主神经反射亢进仍是截瘫产妇最严重的并发症。当脊髓损伤平面超过T6时，85%的截瘫产妇都可能会出现自主反射亢进的现象，表现为突发严重的高血压，甚至发生心脑血管意外。尽管目前已有关于截瘫产妇产科和康复科管理的病例报道，但该类产妇剖宫产术中的麻醉管理报道甚少。我科对1例截瘫产妇在剖宫产手术使用腰硬联合麻醉，现将术中麻醉的管理注意事项报告如下。
1.临床资料
患者女性，21岁，身高160 cm，体重62.5kg。因“停经38+4周，要求入院待产”于2016年7月5日入院。患者于19年前因车祸致T1～7高位截瘫，入院时查体双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力0级，T3平面以下感觉丧失，T1～2平面针刺觉减退，脊柱轻度侧弯，大小便失禁。
入院后查血常规、凝血功能、电解质以及肝肾功能等指标均正常，拟行择期剖宫产手术。患者入手术室后建立静脉通道，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压114/74mmHg（1mmHg=0.133kPa），血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）98%。于左侧位下行L3～4间隙腰硬联合穿刺术，蛛网膜下腔给予0.5%等比重布比卡因2ml后置入硬膜外导管。5min后，患者自述T2平面皮肤锐痛刺激较麻醉前没有明显变化。硬膜外给予2%利多卡因3ml，5min后T2平面皮肤锐痛刺激较麻醉前减退，腹壁反射消失。妥善安置尿管后开始手术。
胎儿娩出后给予10U缩宫素缓慢静脉滴注。术中维持血压105～123/64～85mmHg，心率78～91次/min，呼吸正常，SpO2 96%～98%。术毕，硬膜外给予吗啡2mg，并予以静脉曲马多泵术后镇痛。术后4h访视，患者自述感觉运动均恢复至术前水平。术后第6天患者出院。
2.讨论
自主神经反射亢进是截瘫患者非常严重的并发症。脊髓是血管张力反射的初级中枢，受高位中枢的抑制。在截瘫患者中，低于损伤平面的刺激传入可引起脊髓反射加强、交感神经亢进，而下丘脑不能有效抑制该亢进时，则表现为突然出现的高血压。截瘫产妇虽然痛觉反应消失，但下腹部手术刺激或分娩期疼痛均可能诱发产妇出现自主神经反射亢进的现象，完善的麻醉方式对维持产妇生命体征稳定有重要的作用。
考虑到全身麻醉药物对新生儿的影响，胎儿娩出前麻醉诱导一般不使用或较少使用麻醉镇痛药，但镇痛不全可能会诱发截瘫产妇出现自主神经反射亢进。而椎管内麻醉可以中断脊髓束伤害性刺激到心血管系统的反射弧，预防自主神经反射亢进，因此常作为首选。由于截瘫产妇硬膜外间隙可能部分或完全破坏，影响药物在硬膜外间隙的扩散，单独的硬膜外麻醉效果可能欠佳，因此我们对该产妇选择腰硬联合麻醉下行剖宫产手术。支配心脏的交感神经起自T1～4脊髓节段，该节段脊髓受损后易出现低心率，其通过增加心率来代偿低血压的能力受损，这类患者在实施椎管内麻醉后可能会引起难以预测的低血压。
该患者硬膜外推注2%利多卡因3ml，5min后T2平面皮肤锐痛刺激较麻醉前减退，腹壁反射消失，术中未出现自主神经反射亢进，提示小剂量腰麻复合硬膜外麻醉滴定法对该患者安全有效。此外，缩宫素的使用和术后疼痛均可能诱发自主神经亢进的现象，应适当减少缩宫素的使用量，控制缩宫素滴注的速度，尽量为患者提供给完善的术后镇痛。总之，对于高位截瘫产妇，建议剖宫产手术使用腰硬联合麻醉，它不仅可以有效地预防自主神经反射亢进的发生，而且可以提供完善术后麻醉镇痛。
