高位截瘫剖宫产产妇全麻病例报告
患者，女，25岁，因“停经38+6周，要求入院待产”入院。患者12年前因机器绞发造成颈椎损伤，且伤及第6、7颈髓致高位截瘫。当时四肢及胸部以下感觉运动消失，大小便失禁，经保守治疗及康复训练2年后至今，损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶助行器行走，大小便可部分控制。
查体：生命体征平稳；颈部可前倾及后仰；四肢肌力Ⅳ级。辅助检查：谷丙转氨酶（ALT）118IU/L，谷草转氨酶（AST）83IU/L；血常规及电解质检查正常；B超提示胎儿正常，拟行择期剖宫产。
术前诊断：高位截瘫，妊娠合并肝功能异常，G1P0，39周宫内孕头位单活胎待产。患者入手术室后明显焦虑，予左侧卧位，面罩给氧去氮后行全麻快速顺序诱导，依次静脉常规给予瑞芬太尼0.07mg，丙泊酚120mg，琥珀酰胆碱100mg，行气管插管后，吸入2%七氟烷维持麻醉。
开始手术，待胎儿取出后，常规静脉追加舒芬太尼15μg，顺式阿曲库胺4mg，调低七氟烷浓度至1%。插管前后血压（120～130）/（70～80）mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率60～80次/min，无明显变化。
术中生命体征平稳，新生儿Apgar评分10分，术后拔除气管导管，安返病房。当日随访患者双足短暂的麻木感，数分钟后即消失；术后第1d四肢及躯体的感觉运动及肌张力与术前无差异。
讨论
第二胸椎及以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫，脊髓损伤容易造成高位截瘫。据统计，全世界脊髓损伤每年的发生率为（15～40）/1000000。脊髓损伤最常见的节段是胸腰段，颈髓损伤少见，颈髓损伤导致高位截瘫后妊娠的女性更少见，例如本例患者。
一般高位截瘫的妊娠女性已经进入了脊髓损伤的慢性期，妊娠可能恶化脊髓损伤合并的许多内科并发症，如容易导致肺不张和肺炎，增加深静脉血栓形成和增加泌尿系统感染的风险。此期患者的反射功能已恢复，选择阴道分娩极易发生自主神经反射亢进，收缩压可达200～300mmHg，可造成患者颅内出血和心肌梗死，本例产妇及家属要求行择期剖宫产。
此类患者剖宫产的麻醉首选椎管内麻醉，如椎管内麻醉实施较困难或有严重呼吸功能不全时，例如本例焦虑不能配合者，可实施全麻。目前慢性脊髓损伤患者剖宫产的全麻报道较少，全麻使用去极化肌松药琥珀酰胆碱的时机尚不确切。当上运动神经元损伤后，运动终板会遍布整个细胞膜上，使用琥珀酰胆碱会使这些过度增生的运动终板全部去极化，钾离子大量外流可能致心跳骤停。
有学者认为，脊髓损伤后超过24h使用就有可能导致严重的高钾血症。目前未见损伤9个月后使用琥珀酰胆碱出现高钾血症的报道。本例患者在围手术期未出现异常心率及心电图变化，麻醉结束后正常苏醒，我们认为此期使用琥珀酰胆碱是可以的，但仍应慎重，使用琥珀酰胆碱仍存在高钾血症的风险。
由于术中及术后未复查血钾浓度，患者双足短暂的麻木感可能因血钾升高所致，因此我们认为非去极化肌松药罗库溴铵可能更安全。脊髓损伤患者通常基础血压值低，血流动力学不稳定，妊娠会加剧体位性低血压，对腔静脉压迫的反应加重，因此将患者取左侧卧位，减少腔静脉压迫，避免低血压的发生更加重要；对此类患者行气管插管及搬运患者时应动作轻柔，避免再次损伤颈髓；术中如发现血压异常升高，警惕自主神经反射亢进的发生，使用全麻药物或降压药物及时降压。
本例存在妊娠合并肝功能异常，肌松的维持采用主要经Hofmann消除的中效肌松药顺式阿曲库胺，减轻肝脏负担。综合各因素考虑，建议高位截瘫的剖宫产尽量选择椎管内麻醉（可选择硬膜外麻醉），主动与患者交流，减轻焦虑情绪，希望配合椎管内麻醉的实施；传统的硬膜外试验剂量不能发现药物是否已误注入蛛网膜下腔，使用2%利多卡因加1∶200000肾上腺素后应密切观察，避免注入蛛网膜下腔导致麻醉平面过广或全脊麻。如果选择全麻，肌松药除选用罗库溴铵外，也可使用预箭毒化方法（如阿曲库胺5～10mg），并准备好处理高血钾的药物，包括钙、碳酸氢钠、胰岛素和葡萄糖；术中及术后监测血钾浓度，利于判断患者可能的症状与原因，及时处理，避免不良结果的发生。
