单心室合并二次妊娠产妇全麻剖宫产术病例分析-1
患者女性，30岁，因“妊娠30+3周，夜间憋喘7d，自觉胎动减少2d”，于2018年7月8日收住重庆医科大学附属第一医院心内科。患者停经37d，自测早孕试纸阳性，未就诊，未规律产检。既往史：幼时发现先天性心脏病未治，医嘱注“可不行心脏手术，但不能妊娠”。
10年前因“妊娠37+3周”收住我院。既往入院查体：心率104次/min，呼吸频率21次/min，血压125/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），颜面及口唇无明显发绀，颈静脉无怒张；心界叩诊左下扩大，心律齐，心前区闻及广泛杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；腹膨隆，双下肢无水肿。心脏彩色多普勒超声示先天性心脏病（单心室、心室增大、主动脉及肺动脉增宽、大动脉转位）。
既往诊断：（1）G1P037+3周待产；（2）妊娠合并复杂先天性心脏病：单心室大动脉转位、NYHA心功能Ⅱ级。于连续硬膜外麻醉下行剖宫产术，产一活男婴，目前男孩健康状况良好，患者心脏疾病未进行干预。后该患者妊娠两次，均因社会因素引产。
本次入院查体：心率100次/min，呼吸频率20次/min，血压120/65mmHg，口唇紫绀，杵状指，颈静脉怒张；心界扩大、心律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，心前区、胸骨左侧3～4肋间闻及收缩期吹风样杂音；双下肺散在湿罗音，腹膨隆，肝颈静脉回流征（+），双下肢凹陷性水肿。
辅助检查：心脏彩色多普勒超声示左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）无法测得，先天性心脏病（矫正型大动脉转位合并单心室），左心房（49mm）、右心房（51mm）增大，二尖瓣、三尖瓣中度反流，三尖瓣跨瓣压差为93mmHg（肺静脉血流入左侧心房，腔静脉血流入右侧心房，两组房室瓣开口于共同心室，主动脉、肺动脉起自共同心室，呈平行关系，肺动脉内径增宽）。
心电图示右心室肥厚、完全性右束支阻滞、ST-T改变。产科急诊超声示宫内单活胎（孕30+3周），臀围、胎盘成熟度1级，脐动脉S/D4.27（第95百分位数为4.1），羊水过多；动脉血气示pH为7.34，PO236mmHg，PCO243mmHg，血氧饱和度65%（未吸氧）；B型脑钠肽前体4249ng/L，肌钙蛋白T0.106μg/L，血浆白蛋白28g/L。
入院诊断：（1）G4P130+3周待产；（2）妊娠合并复杂先天性心脏病：NYHA心功能Ⅳ级；（3）艾森曼格综合征?（4）胎儿窘迫?（5）瘢痕子宫；（6）低蛋白血症。单心室通常指心室内的回心血来自共同房室瓣或两个房室瓣，而主动脉和肺动脉共同起自该心室或一个起自该心室，另一个起自较小的流出室。
单心室腔内容纳了含氧量低的体循环静脉血和含氧量高的肺循环静脉血，再经主动脉和肺动脉将血液泵出。理论上单心室腔内应为完全混合血。但有文献指出，单心室患者未合并严重肺动脉瓣狭窄时，心室内血液完全混合情况较少见，且约58%患者有“优势血流”效应，尤其在主动脉位于肺动脉左侧的大动脉转位（矫正型大动脉转位）时，即含氧高的肺静脉血液更倾向流入主动脉，而含氧量低的体循环静脉血更倾向于流入肺动脉。
故部分单心室患者幼年时耐受好，但随年龄增长或妊娠状态等改变，未合并肺动脉瓣狭窄的患者可逐渐出现肺充血、肺动脉高压，致右向左分流，体循环供氧不足，耐受逐渐下降。因此单心室患者一般禁止妊娠，若合并妊娠，易出现红细胞增多症、肺水肿、肺动脉高压、血栓栓塞事件、心律失常、心力衰竭、流产、早产甚至猝死等不良后果。
本例患者为单心室合并矫正型大动脉转位，幼年耐受较好，甚至首次妊娠时未出现紫绀等情况，但该患者对自身病情未引起重视，随着病情进展及多次妊娠后心脏功能加速恶化，表现为入院时已有明显嘴唇紫绀、杵状指、肺动脉高压、心力衰竭等情况。入院后予以吸氧、强心、利尿、降低肺动脉压等处理，因担心胎儿发育受限且家庭经济状况较差，患者要求放弃胎儿。待患者心力衰竭症状稍有改善，于2018年7月13日全麻下行剖宫产术。
回顾近20年的相关文献，对于未经处理的单心室产妇，麻醉方式主要包括腰硬联合、连续硬膜外麻醉或全麻，但大多数病例选择连续硬膜外麻醉下行剖宫产术。腰硬联合或连续硬膜外麻醉应用于单心室产妇均可起到理想的术中及术后镇痛效果，对胎儿呼吸及循环影响小，平面控制佳时对产妇的呼吸及循环影响亦较小，甚至可以减少外周血回流而减轻心脏负担。
但腰硬联合或连续硬膜外麻醉需注意：（1）患者清醒状态，可能导致情绪紧张；（2）平面控制不佳时术中仍可产生疼痛甚至影响呼吸；（3）可降低外周阻力，致右向左分流增加；（4）麻醉后扩张的外周血管回缩，增加了回心血量，心力衰竭风险升高；（5）心功能较差者甚至在摆放体位时便诱发心力衰竭。
