小儿胃内异物取出术麻醉病例报告
患儿，女，3岁2个月，身高90cm，体质重12kg。因饭后4h、进食水果1.5h后误吞金属磁性棒入院，拟行气管插管全身麻醉下胃内异物取出术。术前禁食3h，放射科X线光机定位确认胃内异物。麻醉诱导：在麻醉诱导室开放外周静脉，同时将七氟烷挥发罐调至8%、新鲜气流量5L/min预充回路。
将患儿抱入手术间，指脉搏氧饱和度（SpO2）监护，将回路输出口连接面罩（下至颏、上达鼻梁）盖住患儿口鼻处，静脉缓慢注射丙泊酚12mg，患儿密闭呼吸2min后，将七氟烷挥发罐调至3%，新鲜气流量调至2L/min，静脉注射瑞芬太尼40μg，使用易安视频喉镜引导顺利插入ID 4.5套囊气管导管，插管深度14cm（门齿），套囊注气，静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵1.5mg，接呼吸机行容量控制呼吸：潮气量120mL，通气频率16次/min。
术中持续吸入七氟烷（呼出七氟烷浓度维持在2.3%~2.7%），手术开始前静脉注射芬太尼0.05mg，术中气道压力维持在13~16cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。术中输注5%葡萄糖注射液200mL，地塞米松2.0mg加入补液中静脉滴注。
术中管理：气管插管完成后使用胶带固定，置入咬口，患儿仰卧，头高位左侧倾斜35°，胃镜下见胃内食糜（未消化的水果）集聚成团，异物钳探查异物失败；两次各注入150mL生理盐水稀释食糜，反复多次取出食物残渣，吸出残余液体，异物钳探查异物，在食糜底部发现异物并钳夹取出，为规则磁性金属棒，长3cm，直径1.5mm，两头光整。手术全程108min。
胃内反复抽吸减压、充气（CO2）增压膨胃，见胃壁毛细血管扩张，部分黏膜下血管破裂出血（开启蓝屏功能显示）；手术开始后30min，呼气末二氧化碳（PetCO2）持续升高，最高达到6 3mmHg（1mmHg=0.133kPa），暴露患儿腹部，膨隆；暂停手术，抽吸胃内余气，手控呼吸，PetCO2缓慢下降至53mmHg，重新开始手术，控制二氧化碳充气压力，PetCO2维持在48~53mmHg，术毕气管拔管前PetCO2恢复至46mmHg，腹部膨隆未见明显消退。
手术结束后10min清醒拔管，术后2h患儿腹部不适，呕吐少量胃内容后缓解。术后4h进流质，6h恢复正常饮食，术后第1天、第2天咽喉稍有不适，术后3d出院。
讨论
气管插管全身麻醉是小儿上消化道异物取出术的最佳麻醉选择。患儿进食后4h、进食水果后1.5h误吞异物，对于术中花费大量时间清理食糜和探查异物的估计不足，手术医师一度要求在胃镜室实施静脉麻醉进行异物取出术，麻醉医师坚持要求在手术室进行气管插管全身麻醉，安全、有效地完成手术，否则，可能出现难以控制的危险局面。内镜下钳取异物是小儿消化道异物非外科手术的首选治疗途径。
丙泊酚、芬太尼静脉麻醉是目前临床普遍采用的麻醉方法，但是存在术中体动、咽喉部反射不能完全消除，影响术者操作；患儿容易发生呼吸抑制、低氧血症，必要时需要终止操作；如果面罩辅助呼吸，可能导致意外发生，除了加强术中监护与管理，采用气管插管全身麻醉是更加安全、可靠的选择。尤其是小儿特殊类型食管异物或者电池类食管异物，病情复杂，可能需要使用硬质食管镜、Tolary导管取出异物或者使用抓钳、网篮、圈套器、透明帽、异物袋等器具，还要对黏膜创面、溃疡进行处理，操作更精细、复杂，必须时采用气管插管全身麻醉。
静脉麻醉下小儿上消化道异物取出，术前需要禁食3~6h。但是异物误吞时间或者异物滞留时间与损害部位、损害程度密切相关。电池（纽扣电池、圆筒电池）误吞2h后就能造成食管黏膜损伤、出血，可以进展为食管周围炎、食管穿孔、食管气管瘘，必须进行急诊处理。因而，除了确切可以从肠道排出，几乎所有的上消化道异物都要求尽早取出，在不能确认患儿胃肠道排空情况下，气管插管全身麻醉是小儿上消化道异物取出术麻醉方法的不二选择。本例属于金属异物，容易沉于胃底，无法随胃蠕动进入肠道排出，长时间滞留引起胃黏膜损伤、出血与穿孔；该金属磁性棒长3cm，也容易在十二指肠滞留，如果受到体表金属纽扣等影响，容易发生嵌顿、梗阻和穿孔，更应尽早取出。
小儿上消化道异物取出术全身麻醉管理：由于胃内异物被食物覆盖，在取出异物之前需要花费大量时间清理胃内容物，每次操作需要进镜、退镜，反复刺激咽喉与食管入口，增加分泌物和反流误吸概率，如果患儿躁动，有诱发喉痉挛可能；手术全程麻醉医师用食指和拇指对捏气管导管制动，避免胃镜出入食管时拖拽气管导管，引起气管导管上、下位移和气管黏膜水肿。术前、术后分别静脉滴注地塞米松2mg，有效缓解咽喉、声门及食管水肿，患儿术后第1天、第2天有咽部不适，五官科检查未见明显充血、水肿，术后第3天出院。
为了有足够的手术操作空间，需要不间断、长时间胃内二氧化碳充气，除了食管、胃腔扩张，还有十二指肠、小肠扩张胀气，表现为患儿腹部膨隆，腹内压增高，患儿呼吸、循环抑制，回心血量下降，机械通气气道压力升高，二氧化碳吸收增加、排出受限，PetCO2持续升高，甚至威胁患儿生命。控制二氧化碳注气压力，熟悉小儿胃腔形态特征，避免胃腔内压力过高，间断排出或抽吸胃内过多积气，必要时暂停手术，手控呼吸，将PetCO2下降至安全区间。
二氧化碳肠道积气排出缓慢，术后患儿腹部不适，部分肠道积气逆行进入胃腔，呕吐后腹胀缓解。同时，提醒麻醉医师，术中选择短效、易代谢的麻醉药物，促使术后尽早清醒、彻底清醒，防止苏醒期呕吐、误吸。对术中出现PetCO2的异常升高，必须保持高度警觉，及时发现可能出现的上消化道穿孔，积极清理、封闭创面。
采用保留自主呼吸的潮气量法或肺活量法七氟醚快速诱导气管插管技术是目前推荐并被临床普遍采纳的方法；七氟烷由于血气分配系数低，起效快，代谢时间短，气道刺激性小，是普遍用于小儿外科手术的吸入麻醉诱导剂；联合使用芬太尼、瑞芬太尼等阿片受体激动剂，能够降低七氟醚的最低肺泡有效浓度（MAC）值，对咽喉和插管反射抑制效果理想，能有效降低单纯七氟醚诱导插管时心率增快的发生。
