根尖孔外分离器械取出病例报告
器械分离主要是指根管治疗过程中所使用的器械意外折断于根管内或超出根尖孔，是根管治疗过程中常见的并发症之一。位于根管内的分离器械会影响根管通路的确定，阻碍根管治疗的正常进行，影响根管治疗的效果。因此，如何选择正确合理的方法处理根管内的分离器械，成为根管治疗过程中的难点及重点。现将1例根尖孔外分离器械取出病例报告如下。
1病例资料
患者女，16岁，1个月前因右下颌后牙自发痛、夜间痛，于当地医院口腔科就诊，在根管治疗过程中发生“器械分离”转诊至中国医科大学口腔医学院牙体牙髓科。患者主诉“右下后牙无自发痛，但咀嚼食物有疼痛感，无夜间痛及冷热刺激痛”。
口腔检查：6近中牙合面洞，暂封完整，叩痛（+），扪诊（-），牙周组织未见明显异常，无窦道。辅助检查：X线根尖片示6随远中根尖周低密度影，牙周膜增宽，远中根管内根管外连续高密度影像（疑似器械分离影像）（图1a）。诊断：6慢性根尖周炎。
图1a术前x线根尖片；
治疗：经患者及家属知情同意后，取出分离器械并行根管再治疗。6局麻下放置橡皮障，去除原暂封物（保留近中部分暂封物作为假壁），1%次氯酸钠髓室冲洗，根管探针DG16探查根管口，显微镜下使用超声工作尖ET25扩大远中根管口，使用ET40充分暴露折断器械断端，使用“H锉法”取出分离器械（图1b），长度约为6 mm（图1c）。拍摄x线根尖片显示，器械分离影像消失（图1d）。
图1b H锉取出分离器械；c取出的分离器械；d分离器械取出术后即刻X线根尖片；
冲洗根管后，测量工作长度，行常规根管预备，配合2%洗必泰常规冲洗根管，吸干后，氢氧化钙暂封。2周后复诊，叩诊疼痛消失，冲洗去除根管内氢氧化钙，吸干根管，连续波热牙胶垂直加压充填法完善根管充填（图1e），去除暂封物假壁，复合树脂分层充填，嘱患者勿用患牙咀嚼硬物，定期随访。
图1e充填后即刻X线根尖片；
术后1年随访，患者自述患牙咀嚼无疼痛及不适感，拍摄6限尖x线片，显示远中根尖区低密度影消失，根尖牙周膜略增宽（图1f）。
图1f术后1年随访X线根尖片
2讨论
器械分离是根管治疗过程中较为常见的并发症之一，其发生率在各项研究中差别较大（0.25%～20.9%），分离的形式有疲劳分离（flexural fatigue）和超扭矩分离（torsional fracture）。器械分离的发生与根管的形态密切相关，通常易发生在细小、弯曲的根管内，尤以根中部和根尖部最为常见，而且发生在磨牙较多。发生器械分离后，将会阻塞根管通路，影响根管治疗的顺利进行，造成根管治疗的失败。
文献中报道了多种分离器械取出的方法，包括H锉、拔髓针、钳、Masserann kit套管等传统取出法，显微超声取出法，电化学溶解技术和激光技术等。但是分离器械的取出亦有降低牙齿抗折性、发生根管侧穿以及二次分离等风险。因此操作者首先应对分离器械所在牙位及根管内的位置、根管的弯曲度、患者的依从性、所具备的器械设备和技术方法等因素进行评估，在此基础上选择分离器械的取出方式。
目前临床上最为常用的显微超声技术，因其可为术者提供充足的照明和良好的放大效果，从而成为各种取出分离器械操作的辅助工具，大大提高了取出分离器械的成功率。本病例分离器械为拔髓针，分离器械下段超出根尖孔，上段位于根尖1/3，发生于根管治疗的早期，根尖有低密度影像，患牙有症状且在牙弓中的位置较为重要，有保留价值。在经患者家属知情同意后，行分离器械取出术。
本病例采取了显微超声技术配合H锉法取出根尖分离器械，首先充填并用流体树脂封闭其他根管口，防止分离器械取出后落入其他根管内，采用显微超声技术，在显微镜直视下选用ET25超声工作尖，去除分离器械上段周围部分牙本质，大量次氯酸钠冲洗保持术野清晰，使用两根15号H锉，应用“H锉法”夹持分离器械，取出。
本病例采用2种方法结合，既能有效防止超声去除过多的牙本质而造成牙体抗折性下降，又能有效避免传统的H锉取出法由于不可视性而造成的器械二次折断。治疗结束后，通过1年随访，患者主诉症状消失，并且根尖片显示根尖周病变基本愈合。
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