一例心脏内异物取出诊疗分析
病例
女，28岁，3年前怀孕4个半月后出现双下肢水肿，就诊于当地医院，考虑妊高症导致肾衰竭，于11年10月开始透析治疗，透析前行颈内静脉置管。透析1年半后因感冒查胸片发现心内异物，胸片和腹部平片见异物自颈部延伸至盆腔处，患者无胸闷、气短、胸痛等不适，就诊于当地医院，考虑为颈内静脉置管时遗留导丝。
患者患有慢性肾衰竭，欲行肾移植，就诊于我院肾移植科.建议先取导丝再行肾移植。遂我院心外科以“心脏内异物”收治入院。发病以来，神智清楚，大便干燥，小便很少，饮水少，迸食可，睡眠欠佳，体质量下降约5 kg。
胸片（外院）提示：①双肺未见异常；②颈部至盆腔脊柱右侧可见金属丝样密度影。颈部超声（外院）提示：右颈静脉管腔内见导丝回声，周围未见血栓回声。腹部血管超声（外院）提示：下腔静脉及右髂静脉内见导丝走行，未见明显血栓。
心脏彩超（本院）：患者肾衰血液透析置管术病史，上腔静脉内可见导丝，导丝自上腔静脉-右房-三尖瓣-右室内.导丝在右室内折返（图1），穿过调节束。三维超声下扫查：导丝与调节束随心动周期同时活动，分界不清，再经三尖瓣回到右房（图2），再入下腔静脉。下腔静脉内可见导丝回声。三尖瓣前叶收缩期轻度脱向右房，深4.0 mm。
图1 导丝自上腔静脉-右房-三尖瓣-右室内，导丝在右室内折返；图2 三维超声下扫查：导丝与调节束分界不消，经三尖瓣回到右房。
CDFI显示：三尖瓣口见返流，返流面积7.3 cm2，最大返流速度212 cm/s，PG为17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。超声提示：患者肾衰血液透析置管术后，右房、右室、上下腔静脉内可见导丝回声，三尖瓣前叶轻度脱垂，三尖瓣中度关闭不全。
初步诊断：该患者病史较长，心电显示窦性心律，结合症状、体征及辅助检查，考虑应诊断为心脏内异物，肾功能不全（尿毒症期）。手术指征明确，择期进行心脏内异物取出手术。术中切开右心房，见右心房内导丝呈螺旋状盘绕（图3），导丝自上腔静脉进入右心房，经过三尖瓣进入右心室，缠绕三尖瓣腱索后再次经三尖瓣返回右心房并进入下腔静脉。与心脏超声诊断一致。
图3 切开心房见缠绕的导丝。
小心分离上腔静脉侧导丝，见上腔静脉侧导丝与上腔静脉开口处粘连，小心分离后松开上腔静脉阻断带，向右心房侧拔出导丝，未见明显阻力，成功将导丝由上腔静脉完整取出（图4）。小心分离导丝与三尖瓣腱索粘连处，保护三尖瓣腱索，将导丝轻柔的自三尖瓣腱索中导出，取出导丝在右室内部分。
图4 成功取出的导丝
松开下腔静脉阻断带，轻轻向外拔出导丝，阻力较大，遂应用一长约40 cm房缺封堵器传送鞘管自导丝向下腔静脉内导入，遇阻力时小心旋转鞘管向前导入，最终将下腔静脉侧导丝完整取出，其表面有少量纤维条索附着。测量取出的导丝全长为70 cm，与原导丝长度相符。术中经过顺利，返回监护病房。
讨论
心脏异物比较少见，大多为外伤时异物通过胸壁进入心脏所致；也有少数异物经周围静脉流人心脏：随着心脏大血管介入检查治疗项目的开展。医源性心脏异物较前明显增多川。该患者有静脉置管病史，胸片、颈部超声、腹部血管超声及心脏超声均明确诊断可见异物。心脏异物应尽早手术取出，以避免引起移位、细菌感染等，造成其他器官的损害。超声心动图因其无创性、安全性，可作为诊断心脏异物的首选检查方法。术前应用超声心动图可对心脏异物进行定位诊断，为手术提供有力证据。
