可植入鞘内药物输注系统置换术后出现吗啡戒断症状...
可植入鞘内药物输注系统置换术后出现吗啡戒断症状病例分析
可植入鞘内药物输注系统（implanted intrathecal drug delivery system,IDDS）已广泛用于癌痛、非癌痛和肌痉挛的治疗。随着病人应用IDDS时间的延长，与鞘内给药相关的不良反应也日益增多，目前鞘内镇痛药物输注越来越多用于控制非癌性疼痛，由于病人生存周期长，故植入式鞘内泵电池寿命问题越来越值得大家关注，然而国内外因电池耗竭而需要更换新泵的报道很少本研究在临床上遇到1例鞘内长期输注低剂量吗啡，因电池耗竭更换新系统后出现吗啡戒断的病例，经治疗后痊愈，现报告如下。
1.病例报告
任某，男，58岁，因“硫化氢、一氧化碳、氨气、甲烷混合气体中毒后全身疼痛19年”，于2007年5月在我科植入IDDS（Medtronic8627L-18），术后长期鞘内吗啡输注治疗，日用量自0.1mg渐增至0.3mg，后因疼痛缓解明显又渐减至0.18mg维持治疗。2014年10月，病人IDDS电池耗竭报警，于2014年10月16日在局麻下行“IDDS置换术”，术中保留鞘内导管，更换二代IDDS（Medtronic 8637-40），吗啡浓度及输注参数未变（吗啡2mg·ml-1，0.18mg·d-1）。2014年10月26日，病人突发疼痛加重并伴上身灼热感、出汗、低热（37.1～37.4℃）、下肢不自主抖动和双足底蚁行感，查体未见神经系统阳性体征，白细胞计数正常，诊断“吗啡戒断状态”。
经Medtronic8840程控仪检测，IDDS工作正常。2014年10月27日，经IDDS“急救孔”回抽清亮脑脊液3ml送检，同时注射造影剂（欧乃派克）3ml行导管造影，见导管接口处及鞘内段显影清楚，未见造影剂外漏或缺如（见图1）。
造影后，设置“清空”导管（泵内导管容积0.196ml，泵外导管容积0.199ml），时间30min，维持0.18mg·d-1持续输注不变。2h后，病人戒断症状消失。抽取的脑脊液标本送脑脊液常规、生化和细菌培养。2014年10月28日下午，病人再次出现吗啡戒断症状。此时获知10月16日置换IDDS时，在配制吗啡过程中，拟盐酸吗啡注射液8支（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，共计8ml，80mg）+灭菌注射用水32ml=40ml，但不慎多抽取灭菌注射用水2ml，灌注量仍为40ml，考虑戒断症状系吗啡浓度偏低所致，遂重新IDDS再灌注，恢复吗啡浓度2mg·ml-1并将日输注量增至0.2mg·d-1，同时给予simpleBolus0.05mg。10日后，病人戒断症状逐渐消失，先前送检的脑脊液检查结果回报无异常，病人顺利出院。
2.讨论
吗啡戒断的产生主要与阿片受体废用性增敏有关。阿片受体长期阻断后，出现废用性增敏，导致停药期间阿片受体敏感性过高，出现戒断症状甚至痛觉过敏。阿片类药物停药5～6h后即可出现戒断症状，表现为头痛、全身寒颤、发冷、打哈欠、流涕、抑郁、恐惧和肢体抖动等。鞘内应用吗啡停药后，可出现低热、疼痛加重、恶心、呕吐、共济失调和嗅觉改变等。
IDDS出现吗啡戒断症状的原因包括：①导管相关：导管打折、脱落、破裂、完全或不全堵塞、移位、前端肉芽肿形成等；②泵相关：电池耗竭或泵内组件故障致药物输注停止；③药物相关：药品质量、再灌注药物浓度改变等；④手术相关：泵囊积液、感染、脑脊液漏、出血等。
本例病人经8840程控仪检查，未见组件故障；经导管造影和脑脊液检查，未见导管堵塞和泄露；查体未见泵囊积液等手术因素，故考虑药物因素可能性大。如前所述，术者在配制吗啡时不慎多抽取了灭菌注射用水2ml，此时IDDS初始灌注的吗啡浓度已非原浓度2mg·ml-1，而是1.9mg/ml（80/42=1.9），吗啡日输注仍维持0.18ml·d-1不变，则吗啡用量日减少0.01mg，术后10天共计减少0.1mg。对低吗啡用量（<1mg·d-1）病人，减少0.1mg（原日用量的56%）足以出现吗啡戒断症状。
病人10月27日经“急救孔”回抽脑脊液并造影检查后，泵外导管（0.199ml）充满造影剂，无吗啡，而泵内导管（0.196ml）充满吗啡，剂量为1.9×0.196=0.37mg，故清空导管时以30min时间鞘内泵注了吗啡0.37mg，因此病人戒断症状消失。考虑到病人日常吗啡日用量只有0.18mg，鞘内骤然泵入吗啡0.37mg存在较大安全隐患。
该例病人给我们的警示是：①对低吗啡用量（<1mg·d-1）病人，泵内吗啡浓度一定要准确，过高则超出病人日需要量，可能导致嗜睡、呼吸抑制等严重后果；过低，则可能吗啡剂量不足而引发戒断症状；②在进行导管操作（造影、抽取脑脊液等）后或泵内药物浓度改变，要注意泵内导管和泵外导管内容物的不同，注意精准桥接；③低剂量长期鞘内应用吗啡者，从吗啡用量减少至出现戒断症状，可能耗时较长，再灌注后建议至少随访2周。
