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重症腰椎间盘突出症病例分析

2021.12.23

【一般资料】
女，60岁。

【主诉】
反复腰腿部疼痛三月余。

【现病史】
患者自诉于三月前无明显诱因出现腰腿部疼痛，呈持续性钝痛，伴有下肢麻木感。尚无畏寒、发热、恶心、呕吐、黄疸等症状。休息后可以自行缓解。三月来一直未行特殊治疗，上述症状反复发作。昨日疼痛再次发作，今日来我院求治，门诊以“重症腰椎间盘突出症”收入院。发病以来：患者精神欠佳、睡眠差、饮食差、二便情况可，体力下降。

【既往史】
既往无糖尿病、高血压、肾病等，既往无肝炎、结核等病史。

【查体】
T36.3℃P80次/分R20次/分BP110/80mmHg神志清，精神差，发育正常，营养中等，抬入病室，自动**，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音正常。腰部未扪及明显包块，腰部叩击痛（+），直腿抬高实验（+），加强实验（+）。

【辅助检查】
腰椎CT示：腰椎间盘突出症。

【初步诊断】
重症腰椎间盘突出症

【鉴别诊断】
此症应该与腰肌劳损相鉴别。后者可以有腰部的疼痛，不放射至下肢，行腰部CT检查可以予以鉴别。

【诊疗经过】
入院后完善相关辅检，后再麻醉下行椎间孔镜髓核摘除术，术后予以抗感染、脱水、扩管、对症治疗。患者一般情况可，诉腰腿部疼痛缓解。

【临床诊断】
重症腰椎间盘突出症

【病例分析】
腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分，尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受**或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。