一例烧伤手术后突发特低血小板病例分析
患者，男，43 岁，工作中被高压容器中冲出的高温蒸汽烫伤全身多处，容器盖将其撞倒，致前额和枕部软组织挫裂，额部颅骨外板骨折。伤后90 min 入院。入院时神志清楚，轻度口渴，视物模糊，无鼻塞、声嘶及呼吸困难，呼吸稍促，体温、心率、血压、血氧饱和度正常。双侧瞳孔等圆等大，光反射迟钝，双眼角膜局部发白，口鼻黏膜较完整，心肺腹未及明显阳性体征，病理征（-）。除双手掌、双足底、头顶、左大腿、会阴共约5%皮肤未烫伤外，其他部位均不同程度烫伤，以深度伤为主，以右侧为重。入院诊断：烧伤复合伤：①特重烧伤95%Ⅱ°～Ⅲ°；②吸入性损伤；③三级脑外伤；④双眼烫伤。
给予双通道液体复苏、抗感染、保护脏器功能、支持对症治疗，创面包扎保护。次日简单清创外涂SD-Ag，第3 天因呼吸困难行气管切开术。第5 天行右侧上下肢切削痂＋自体微粒皮移植异体皮覆盖术；第10 天行左侧上下肢切削痂＋自体微粒皮移植异种皮覆盖术，三次术后度过平稳。第19 天行头部取皮＋左小腿及左足清创植皮术。术后患者生命体征平稳，术后4 h 头部供皮区包扎敷料逐渐被血性液渗湿，初为淡红色，后颜色加深，左小腿上段后侧包扎敷料被红色血性液渗湿，渗湿范围缓慢扩大，急查血提示危机值：血小板5 G/L，APTT 31.2 s，P、FIB超线性，DD 0.2 mg/L。
重新抽血复查血小板13 G/L，当晚输入冷沉淀10 单位，红细胞0.5 单位。次日早上复查血小板又降到7 G/L，遂在手术室探查术区出血情况，见供皮区和植皮区已无活动性出血，左小腿里层敷料显示有多个出血点的痕迹，为安全起见，出血点处再次电凝处理。出血点处和头部供皮区外敷云南白药粉后重新包扎。同日上级医院教授会诊，建议大量丙种球蛋白输注补充血小板，警惕DIC。经连续3 d 输入丙种球蛋白15 g/d，并输入一个治疗量血小板，血小板逐渐回升，5 d 后血小板恢复正常，未并发DIC。后续观察头部供皮区愈合，原本创面新鲜红润的左小腿出现继发血管栓塞组织坏死，植皮失败。
讨论
大面积深度烧伤患者伤后3 ～7 d 内，外周血小板计数明显减少，减少的程度往往与烧伤的严重程度平行，以后的1 ～3 周内血小板逐渐增加，甚至高于正常水平。烧伤后血小板计数减少的原因，主要是血小板在损伤局部的消耗和在体内的分布异常，本例烧伤后前2周血小板的变化正符合这样的规律。在伤后第19 天，患者血小板已恢复正常，白细胞总数正常，中性比例稍高，大便潜血（+），患者精神状态较好，病情稳定。此时进行了小范围植皮手术，术中止血充分包扎妥当，未有异常出血征象，术后患者血小板骤降至危机值以下。
渗出量尚未引起心率血压改变，次日手术探查术区已无活动性出血，患者血小板2 d 内呈进行性消耗。我们曾经怀疑是肝素诱导性血小板减少。肝素诱导的血小板减少症（HIT）是在使用肝素抗凝治疗过程中出现的一种抗体介导的副反应。可能与与免疫机制肝素对血小板的诱导聚集作用有关，主要表现为血小板减少，继发血栓形成。部分患者体内可以出现一种特异性抗体IgG，该抗体可以与肝素-PF4（血小板4 因子）复合物结合，免疫复合物可以激活血小板，产生促凝物质，是肝素诱导性血小板减少症伴发血栓并发症的可能机制。而其他药物所致的血小板减少症一般没有血栓并发症，可以作为鉴别。
肝素所致的血小板减少的程度与肝素的剂量、注射的途径和既往有无肝素接触史等并无明确的关系，但与肝素制剂的来源有关。因条件有限，无法检测肝素依赖性抗血小板抗体来明确是否与肝素有关。但是在更换用生理盐水作静脉留置管一段时间后，再次使用同一来源的肝素钠做留置针封管，患者未再出现血小板减少现象。专家会诊意见考虑血小板骤降与创伤及手术损伤、感染、手术出血消耗和输血稀释等综合因素有关。与肝素钠的关系尚有待进一步研究。
