一例尿检异常伴双下肢水肿病例分析
病例资料
患者女，55岁，因“发现尿检异常6个月，间断双下肢水肿1个月”于2014年2月25日入院。
该患者入院前6个月体检时发现尿红细胞9.4个/高倍视野，无水肿，无泡沫尿及肉眼血尿，因未影响日常生活，未诊治。
于入院前1个月无明显诱因出现双下肢水肿，未在意。于2014年1月28日因头晕就诊于当地医院，有泡沫尿，无肉眼血尿，测血压150/105mmHg(1mmHg=0.13kPa)，尿蛋白+++、红细胞9.0个/高倍视野。为行肾脏穿刺活检术就诊于我院，门诊以“慢性肾小球肾炎”收入院。24h尿量约1700ml，夜尿1~2次。
既往：13年前于“中国医科大学”明确诊断为“间质性肺炎”，给予糖皮质激素及对症支持治疗（具体药名及剂量不详）好转后出院。
2013年11月20日于当地医院体检查，胸部X片示：肺部结节影，遂于“北京协和医院”行支气管镜、肺活检术及淋巴结活检术，诊断为“慢性炎症”，未治疗。
入院查体：体温36.6℃，脉搏88次/min，呼吸16次/min，血压140/90mmHg。双耳后、双颌下、双侧锁骨上、双侧腋窝下可扪及多个肿大淋巴结，质硬，直径约3~5cm，活动度佳。双下肢轻度水肿。余査体未见明显异常。
辅助检查：血常规示：白细胞6.6X109/L，中性粒细胞0.786，红细胞4.18xl012/L，血红蛋白125g/L，血小板270.0x109/L。尿蛋白+++，尿红细胞9.4个/高倍视野。尿蛋白定量(24h)3.60g，尿渗透压372mOsm/kgH2O。尿本周蛋白阴性。血尿素氮8.99mmol/L，尿酸627 umol/L，肌酐123.4 umol/L，白蛋白24.0 g/L，TG1.95 mmol/L.TC6.00 mmol/L。λ轻链10.3 g/L，κ轻链44.0 g/L。IgG 55.10 g/L，IgA 0.63 g/L，IgM 0.328 g/L。补体C3 0.30 g/L，补体C4 <16.7 mg/L。RF 61.0 U/ml，ESR 89.0 mm/1h，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)3.84 pmol/L，游离甲状腺素(FT4)10.73 pmol/L，高灵敏促甲状腺素(TSH)10.354 mU/L，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)29.11 U/mL。
胸部CT提示：慢性支气管炎合并感染，左肺门增大，纵隔淋巴结增大，左侧胸腔积液。
腹部彩色多普勒超声提示：冠切右肾12.8cmx5.2cm，冠切左肾12.7cmx5.6cm，皮髓界限不清，皮质明显变薄；脾略饱满，脾周少量积液；肝、胆、胰未见异常。
骨穿结果回报示：骨髓分类未见明显异常。肾活检免疫组织化学提示肾间质中IgG4阳性浆细胞35~45个/高倍视野。
病理诊断：肾病">膜性肾病1期，伴间质性肾炎，不除外IgG4相关性疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)。血清IgG4：20.2 g/L。临床诊断为IgG4相关性肾病(IgG4-related kidney disease，IgG4-RKD)、肾病综合征、间质性肺炎、甲状腺功能减退症。
于2014年3月13日开始给予甲泼尼龙0.5g/d静脉滴注，连续给药3d后改为甲泼尼龙40 mg/d静脉滴注；同时给予口服环磷酰胺50 mg，每日2次；左甲状腺素钠片(优甲乐）25 ug/d。
2014年3月24日因腹泻出现急性肾损伤而停用环磷酰胺，给予补液、中心静脉置管后行血液透析治疗共6次及对症支持治疗，肾功能及尿量逐渐恢复，于2014年4月19日再次联用环磷酰胺50mg，每日2次。
此后患者病情平稳，于2014年4月18日出院。患者出院时口服甲泼尼龙40 mg/d，环磷酰胺50mg，每日2次，左甲状腺素钠片25 ug/d。3个月后复查结果示：血IgG4 0.962 g/L，尿蛋白定量(24 h)1.9 g，血甶蛋白30 g/L，FT3 3.56 pmol/L，FT4 11.30 pmol/L，TSH 7.832 mU/L。此时将甲泼尼龙改为36mg/d，左甲状腺素钠片25 ug/d，并停用环磷酰胺。
此后根据定期复查结果逐渐减少糖皮质激素用量。目前口服甲泼尼龙12mg隔日1次，左甲状腺素钠片12.5 ug/d。并继续随访，逐渐调整糖皮质激素用量。
讨论
IgG4-RD是近年来新认识的一种累及多器官或组织的自身免疫病，以血清中IgG或IgG4升高及受累组织内大量IgG4阳性浆细胞浸润为主要特征，受累脏器包括胰腺、唾液腺和泪腺、肺、腹膜后间隙、肾、蛛网膜、垂体等。
2004年以来国际上陆续有文献报告其可合并肾脏损害，主要表现为肾脏及其周围器官病变，并称之为IgG4-RKD。IgG4-RKD导致的肾损害主要表现为肾小管间质性肾炎，IgG4相关性肾小管间质性肾炎中约有1/4伴有肾小球病变，其中以膜性肾病最为多见。
根据临床表现及肾活检结果该患者可明确诊断为肾病综合征(膜性肾病)。另外根据美闰肾脏病学会IgG4-RKD诊断标准I本例患者：①肾组织免疫组织化学IgG4染色提示贤间质中IgG4阳性浆细胞35〜45个/高倍视野；②肾脏彩色多普勒超声提示：双肾增大；③血IgG4明显升高，达20.2g/L，存在高IgG4血症，故可明确诊断为IgG4-RKD。
此外，该患者13年前明确诊断为“间质性肺炎”，入院前3个月行淋巴结活检术，诊断为“慢性炎症”，这可能为IgG4-RD的临床表现。
因此，临床医生应提高对此类疾病早期临床表现的认识及诊治能力。此外，该患者存在甲状腺功能减退，因无病理学诊断依据，且患者一直服用左甲状腺素钠片进行治疗，暂不能确定甲状腺功能减退是否为IgG4-RD所累及。因此病理学资料有助于对此类疾病做出正确的诊断和治疗。
在治疗方面，大部分lgG4-RKD病例对糖皮质激素治疗有效，对于膜性肾病的治疗，研究表明单用糖皮质激素无效，糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗的疗效较好。
本例患者在治疗上给予糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，曾因腹泻导致急性肾损伤而停用环磷酰胺，经积极治疗后肾功能恢复至正常，继续应用环磷酰胺效果较好，继续随访，并不断调整糖皮质激素用量。
