一例由血液病诱发的脑梗死病例分析
急性早幼粒细胞白血病（APL）早期的死亡原因主要为弥散性血管内凝血（DIC）引起的出血，随着全反式维甲酸（ATRA）的应用，血栓发生的风险也逐渐增加。为探讨ARTA在治疗APL过程中易引起脑梗死及血栓形成的机制，现对我院收治的1例以脑梗死为首发症状的APL患者临床资料进行分析，并复习相关文献。
一、病例资料
患者，男性，48岁。于2016年3月30日因胸闷、气短5 d，突发右侧肢体无力1 d入住我院神经内科。入院前1天外院胸部X线片提示慢性支气管炎，未治疗。转院就医过程中出现一过性左眼视物模糊。急诊磁共振成像（MRI）检测提示左侧大脑半球多发脑梗死病灶，左侧颈内动脉重度狭窄。发病以来神志清楚，无头痛、恶心呕吐及意识改变。无发热、心悸、头晕、齿龈出血等症状。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认吸烟、饮酒史。
入院查体：体温36.7 ℃、血压126/68 mmHg。全身皮肤黏膜无出血症状，浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，肝、脾肋缘下未触及。神经系统查体：意识清楚，智能反应正常。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力4级，无不自主运动，右下肢病理征阳性。左侧肢体肌力5级，无不自主运动，病理征阴性。颈部无抵抗，脑膜刺激征阴性，右侧肢体共济运动笨拙。入院后检查：白细胞计数（WBC）3.65×109/L，血红蛋白（Hb）70 g/L，血小板计数（Plt）32×109/L。凝血酶原时间14.1 s，活化部分凝血活酶时间33.5 s，纤维蛋白原1.678 g/L。腹部B型超声提示脾脏略大（脾门处厚4.0 cm）。胸部X线片、心电图均正常。结合患者临床症状及头颅MRI检查明确诊断急性脑血管病（脑梗死）。给予改善脑循环、稳定斑块治疗，患者病情稳定。双下肢血管彩色多普勒超声均无异常。免疫学检查阴性。4月1日骨髓穿刺示：骨髓增生明显活跃，粒∶红=26.2∶1，原始粒细胞+早幼粒细胞占0.944（原始粒细胞占0.216）。3P试验阴性，D-二聚体（D-D）5.09 mg/L。免疫分型示：细胞表面CD123、CD64、CD33、CD13、CD9阳性，胞质内MPO阳性。PML-RARα（bcr3）融合基因阳性。明确诊断为APL，予ATRA口服。4月2日病情开始加重，行头颅CT检查提示左额顶叶多发脑梗死，梗死灶较前增大。停用ATRA。4月3日患者家属放弃治疗出院。
二、讨论
本例患者以急性发作的胸闷、气短及右侧肢体无力就诊。查体见右侧肢体轻偏瘫，结合入院时头颅CT及MRI检查脑梗死诊断明确。既往身体健康，无高血压、冠心病、糖尿病以及吸烟、饮酒等脑血管病危险因素，心脏检查及免疫学检查阴性，基本可排除动脉硬化及心脏病变所致的脑梗死可能。患者血象三系均低，骨髓穿刺证实为APL，故认为脑梗死由APL引起。患者ATRA治疗第1天出现失语及右侧肢体无力加重，考虑与ATRA治疗有关。ATRA对APL的应用可迅速纠正凝血异常，同时也增加了血栓并发症的风险。
APL是一种极其凶险的急性髓系白血病，早期死亡的主要原因是由DIC和纤维蛋白过度溶解所致严重出血。尽管出血是APL早期死亡的主要原因，但APL早期血栓并发症也并不少见，随着ATRA的应用进一步加重了血栓的形成。在ATRA治疗前，单纯化疗治疗时，APL的血栓发生率为2%，ATRA治疗时血栓发生率高达10%~15%。
以脑梗死为首发症状的APL其发病机制可能为：（1）APL早幼粒细胞的嗜天青颗粒，含有大量蛋白溶解酶，当细胞破坏时，它们被释放入血流，即可直接激活因子Ⅹ，导致高凝状态及血栓形成。（2）白血病细胞弥漫性浸润颅内的小血管及毛细血管，损伤其内皮细胞，导致因子Ⅻ接触激活及内皮细胞因子的释放，促使凝血过程及血栓形成的发生。（3）白血病细胞在血管内淤滞引起栓塞。（4）感染及药物等因素致使血小板活化，破坏及释放反应加强，从而成为高凝状态及血栓形成的因素之一。（5）与其他类型的白血病相比，APL细胞表达更高水平的癌性促凝物，同时在APL患者的血浆中可检出带有组织因子的微粒。（6）血浆中α2-抗纤溶酶含量增高，导致血管壁表面纤溶活力减弱。
脑梗死患者以APL为病因者少见，若患者潜在的血液病变在治疗中被忽视，将对其生命造成严重威胁。该病例提示我们临床上处理急性脑卒中患者时，除了关注常见病因外还应考虑到有无合并血液系统疾病可能，因为缺血性脑卒中还涉及急性溶栓治疗和抗凝治疗的问题。同时ATRA在APL的治疗过程中有可能增加血栓形成的风险，在使用ATRA早期，纤维蛋白原溶解症状可迅速更正而产生高凝状态，ATRA可持续激活凝血酶，使一些患者易于合并血栓发生。因此ATRA在治疗APL上不仅起分化剂作用，而且也是APL患者血栓形成的原因。
