一例儿童髁突囊内骨折外脱位合并颏部骨折病例报告
儿童下颌骨骨折中，髁突骨折比较常见，占24%~72%。小于5岁的下颌骨骨折患儿中，76.0%是髁突骨折。长期以来，儿童髁突骨折是国内外学者关注的焦点，大多数医师采取闭合性治疗，因为儿童髁突比成人有更强的改建能力，闭合性治疗可获得较满意的远期疗效。然而，髁突是下颌骨的生长发育中心，若治疗不当，可能引起下颌骨发育障碍，导致颌面畸形、颞下颌关节（TMJ）功能紊乱，甚至关节强直，影响患儿的身心健康发展。
有研究表明，髁突囊内骨折外上脱位也是导致颞下颌关节强直的危险类型，此类骨折常伴颏部骨折而引起下颌骨宽度增加，下颌支残端向外上方移位后易形成纤维黏连，进一步骨化而形成骨性强直。对于这种危险类型的骨折，应该如何治疗才能防止关节强直发生？本文介绍1例儿童双侧髁突囊内骨折合并颏部骨折及咬合紊乱的治疗过程，供临床参考。
1病例报告
男，6岁，因高坠致面部外伤12d，在外院行颏部清创缝合术及颏部切开复位内固定术，后患者家属发现咬合不良，双侧耳前区隆起，遂来我院就诊。临床检查：患儿下颌骨后缩，前牙开牙合，双侧后牙早接触（图1）。髁突无明显动度，开口度10mm。CT示：双侧髁突囊内骨折，下颌骨骨折残端外脱位（图2）。颏部骨折外院固定后，舌侧裂隙。
手术采用原颏部清创缝合处切口，分离表情肌，显露钛板，拆除钛板，形成再骨折。下颌骨沿原骨折线断开后，助手站在患者12点钟方向，双手推患者下颌角向近中（图3），关闭舌侧间隙，恢复下牙弓正常宽度，使双侧髁突进入关节窝内，拼对咬合关系，用0.6mm钢丝分别结扎双侧第二乳磨牙后，制成双股麻花状，在近中汇合结扎，形成改良文特弓，在其上做牵引钩，进行颌间结扎（图4）。最后在下颌骨下缘用2.0小钛板行坚固内固定，检查舌侧无间隙，咬合恢复后，分层关闭切口。
2结果
术后患儿下颌骨后缩明显改善，术后即刻CT示双侧髁突位于关节窝内，颏部对位良好，舌侧无间隙。术后1周取出颌间弹性牵引，咬合稳定。术后1个月拆除结扎钢丝（图5）。术后3个月随访，CT示双侧髁突和关节窝愈合改建，患儿开口度37mm，咬合关系正常（图6）。
3讨论
在所有下颌骨骨折中，儿童下颌骨骨折的发病率小于15%，然而一旦发生，髁突骨折的发病率可高达50%。儿童髁突骨折易被漏诊，因为儿童外伤后疼痛较轻，临床症状不明显，并且不容易引起成人的注意。
由于儿童髁突囊内骨折在X线平片上容易漏诊，因此进行冠状CT检查非常重要，可以避免影像重叠，清晰地显示髁突骨折的部位、移位情况及其与关节窝的位置关系，是诊断髁突囊内骨折的重要手段。儿童髁突囊内骨折常采用保守治疗，开放复位报道较少。由于髁突是下颌骨的生长发育中心之一，大多数学者认为小于12岁的儿童髁突骨折，其再生能力及二次建能力很强，而且此时儿童处于骨骼与关节形成以及牙萌出的重要生长期，不建议手术干预，从而避免手术可能引起的下颌骨发育障碍。而大多数患者经过保守治疗可以获得较好的临床疗效。
儿童患者还可出现髁突的完全或部分改建。但是，也有部分患者出现髁突吸收甚至关节强直。Lindahl等的研究表明，骨折的预后与年龄有关：小于11岁的患者髁突几乎完全改建；12岁以上的患者改建能力明显下降，多形成错位愈合，下颌支的高度差距可随生长发育而存在，进而导致下颌骨偏斜或下颌骨后缩畸形。Thorén等[12]的研究表明，儿童髁突脱位性骨折容易出现髁突改建不全。此外，儿童成骨活跃，血管丰富，损伤后以修复性增生为主，较成人更易形成关节强直。He等的研究发现，髁突囊内骨折外上脱位极易导致关节强直，是危险的骨折类型。此类骨折常伴颏部骨折而引起下颌骨宽度增加，导致下颌支残端外上方脱位后形成黏连。
本例患者也存在颏部骨折，虽然在外院进行了固定，但并没有关闭舌侧的间隙而恢复牙弓宽度，导致双侧髁突残端仍然外脱位于关节窝外。因此，手术确保牙弓宽度的恢复，是髁突外脱位治疗的关键步骤。此外，如果手法复位不能使脱位的下颌支残端进入关节窝，尤其是陈旧性骨折，关节内已有黏连形成，则需要关节区进行开放性手术，复位脱位的下颌支残端，并进行关节盘复位与关节囊修补，从而有效防止关节强直的发生。手术需要注意对髁突软骨面的保护，避免软骨损伤或剥脱，影响髁突的生长发育；同时避免髁突骨折块上翼外肌剥离，造成髁突游离，发生缺血性坏死。
对于囊内骨折引起的咬合紊乱，文特弓结扎乳牙列非常困难，而牵引钉容易损伤牙胚而造成咬合紊乱。国外有报道采用自制的颌间结扎方法，我们参考这一方法，对文特弓进行了改良，通过0.6mm钢丝水平结扎形成牙弓夹板，在不损伤患儿牙的同时，起到固定和牵引作用。
总之，儿童外脱位髁突囊内骨折治疗的关键在于正确恢复下颌骨牙弓的宽度，手法或手术纠正外上脱位的下颌支残端。
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