一例布鲁菌病所致肾脓肿病例分析
患者，男，45岁，黑龙江省人。因发热伴左上腹部疼痛20d于2014年4月2日人院。患者于20d前无明显诱因出现发热伴左上腹部疼痛，发热持续2-3d，以午后尤重，体温最高达38℃，伴乏力及全身肌肉酸痛，2d后出现明显左上腹部疼痛。无血尿及尿频、尿急、尿痛。在当地医院就诊时发现布鲁菌感染，经抗炎、对症及支持治疗后，体温逐渐下降，全身炎症反应明显减轻，但上腹部疼痛未减轻。腹部超声检查结果示：左肾中上部可见一低密度回声区，边界模糊，考虑为肾脓肿。继续药物治疗10d后，复查腹部超声未见该脓肿缩小。为排除恶性肿瘤，遂由当地医院转入本院。患者以牧羊为业，且有布鲁菌病史。入院后查体：左侧上腹部有压痛，左侧肾区叩击痛，余未见异常。血、尿常规未见异常，心电图、胸部x线片及其他影像学检查未见其他部位感染灶。人院后行肾脏cT检查示：左肾皮质内一直径约3cm的低密度囊实性厚壁占位，增强后见不规则强化，诊断为左肾占位。进一步完善术前准备后，于4月8日行手术治疗。全身麻醉下行左肾部分切除术。术中见左肾中部外侧一灰白色类圆形病变，直径约2 cm，有包膜。术中吸取脓液送细菌培养，切除部分脓壁送冷冻切片，快速病理报告为左肾化脓性炎。完整切除脓壁，留置引流管后逐层关闭切口。术后病理报告为左肾化脓性肉芽肿性炎，纤维组织增生，血管增生伴扩张出血。术后脓液细菌培养结果为布鲁菌感染。根据培养结果给予左氧氟沙星+奥硝唑静脉滴注，术后1周内未再次发热，1周后出院，继续口服药物2个月。2个月后门诊复查，肾脏CT检查未见脓肿复发，6个月后随访未见发热及腰腹部疼痛。
讨论
布鲁菌是一类胞内寄生的革兰阴性菌，感染人体后可累及多个器官系统，临床特点为长期发热、头痛、关节炎、神经痛、肝脾肿大及泌尿生殖系感染。布鲁菌病表现以骨关节并发症最常见，但心内膜炎和脑膜炎最严重，是导致死亡的主要原因。肾脏因血流丰富也极易受累。布鲁菌病累及肾脏可出现急性肾小球肾炎、IgA肾病、急性间质性肾炎甚至肾衰竭，但导致肾脓肿甚至需手术治疗者较少见。本例为青年男性，有羊群接触史及布鲁菌病病史并且在当地医院行抗炎治疗2周以上，发热及其他全身炎症反应已经明显减轻。在治疗过程中腹痛症状无减轻，并且超声检查未见左侧肾脏低回声区范围减小。转入我院后行CT检查可见肾皮质内形态不一、大小不等的低密度或等密度区，并可显示不规则的厚壁或假性包膜；增强后脓肿壁有不规则强化，考虑与病程长、脓腔周围肉芽组织增生、新生的肉芽组织内含有丰富的血管有关，但肾实质的强化更明显，此特征需与恶性肾肿瘤相鉴别。经检查未发现。肾皮质脓肿以外的化脓性病灶，故行探查术，快速病理检查显示肾脓肿后完整切除脓肿。该患者影像学检查及术后病理检查证实为厚壁脓肿，提示病史较长，是一个慢性过程，可能与患者未进行系统的布鲁菌病治疗导致病程迁延有关。由此可见，提高临床医生对布鲁菌病的诊断和治疗水平不容小视，积极有效的早期抗生素治疗可以避免发展为实性脓肿。对于既往反复感染布鲁菌病并有牲畜接触史的患者，治疗时不应局限于全身症状的控制，对于腰腹痛患者应早期考虑到肾脏并发症的可能。目前越来越多的非农牧区布鲁菌病病例被确诊，一项对18例非牧区布鲁菌病患者临床特点分析结果显示，18例布鲁菌病患者中7例有腰痛症状，提示部分患者肾脏可能受累。因此对于布鲁菌病，严格的全身影像学检查可减少漏诊。对于合并脓肿患者，早期行抗菌药物联合治疗，必要时进行脓肿切除术可达到较好的治疗效果。
