一例布鲁氏杆菌致腰椎硬膜外脓肿病例分析
临床资料
患者男，50，因“腰部疼痛伴间断发热1个月入院治疗。患者主诉近1个月出现发热症状，体温多于午后升高，最高可达39℃，伴咳痰、盗汗等症状。自发病以来，患者出现乏力、消瘦，既往曾在阿尔及利亚工作数年，有牛羊接触史。体格检查示明显的腰背部压疼和腰部活动受限，左下肢直腿抬高试验，左侧小腿外侧、足背及足底外侧和足趾感觉功能减退，其余肢体感觉无明显异常；实验室检查示白细胞计数6.1*10g/L，中性粒细胞百分比57.8％，C反应蛋白8.1mg/L，血沉30mm/h，结核感染T细胞检测＜2.0pg/ml。虎红平板凝集实验。试管血清凝集试验＞1:160。影像学检查：腰椎X射线片检查提示腰椎退行性病变，椎体边缘骨质呈多灶状、虫蚀状改变，未见死骨（图1A）。腰椎MRI示L5～S1椎体旁可见大片状异常信号影，邻近L5～S1水平椎管内可见不规则条片状异常信号，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，增强后扫描病变椎体中等强化，L5～S1椎管内病灶呈多发环状强化，椎旁见环状软组织肿块；L4～L5椎间盘向外膨出，L5～S1椎间盘向后突出，致硬膜囊受压（图1B）。腰椎CT检查提示L5椎体后下缘、S1椎体后上缘可见不规则低密度骨质破坏影，L4～L5椎间盘向后膨出，L5～S1髓核向下脱垂（图1C）。患者入院后仍出现反复午后低热伴腰部疼痛，发热多可自行消退，给予头孢西丁治疗，症状无缓解。
相关影像学提示椎管内巨大异物压迫神经，有手术指征，遂行一期病灶清除联合后路腰椎椎弓根内固定术，并行病变组织病理学检查。术中探查：常规暴露病变椎体棘突、椎板、关节突及病灶上下一个椎体，行椎板减压，见L5椎体后方椎管明显受压，轻轻拨开硬脊膜可见大小3.0CM*4.5CM左右的包块突出，尖刀刺破包块，可见黄褐色、黏稠样脓性物质流出，留取标本送病理学检查及细菌学培养，并刮除椎体后缘骨破坏区；然后切开L5～S1间纤维环，刮除椎间隙感染的椎间盘组织及破坏的软骨面和死骨，直至骨面有渗血，用双氧水、稀释碘伏、生理盐水反复冲洗创面，病变椎间隙内植骨，放入椎间融合器。术中标本细菌学培养提示布鲁氏杆菌生长，病理学结果提示炎性肉芽组织形成伴出血及大量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，考虑炎症脓肿的可能。再根据实验室检查结果，故确诊为布鲁氏杆菌脊柱硬膜外脓肿。给予患者多西环素和链霉素治疗，第14天患者临床症状缓解，C反应蛋白下降，无发热。治疗3个月后，复查虎红平板凝集实验和试管血清凝集实验均提示为阴性，复查腰椎Ｘ射线片提示骨性融合良好，内固定在位良好（图2），患者远期恢复结果有待进一步随访。
讨论
布鲁氏杆菌病是由布鲁氏杆菌引起的人畜共患的传染病，具有明显的地域性分布特点，好发在畜牧业发达的地区。布鲁氏杆菌病的传染源是牛、羊、猪等病畜，主要传播途径是破损的皮肤黏膜接触到感染动物的分泌物，或者进食了未经消毒的牛奶、奶酪等。布鲁氏杆菌是一种嗜氧、无荚膜、革兰阴性杆菌，可以侵犯全身多个组织和器官，其中骨关节系统最常受累，主要表现为脊柱炎、关节炎、腱鞘炎、骨髓炎等。布鲁氏杆菌病的诊断需要结合患者的临床表现、实验室检查、影像学检查和病理学检测等进行综合诊断。布鲁氏杆菌病无特异性的临床表现，最常见的表现是反复波浪式热型。German等认为布鲁氏杆菌病可表现为腰背部疼痛感（100%）、虚弱（69%）、发热（66%）、体重减轻和厌食（57%）、虚汗和关节痛（54%）、神经缺损症状（46%）。目前，主要的血清学检测方法有虎红平板凝集实验、试管血清凝集实验、酶联免疫吸附实验以及血培养等。ＭＲＩ是诊断布鲁氏杆菌病的最佳方法，典型的ＭＲＩ表现，例如脊柱椎间盘炎、脊髓或者神经根的受压，大概于临床症状1个月后出现。抗生素是治疗布鲁氏杆菌病最主要的措施，原则上“长期、足量、联合、多途径给药”可以显著降低该病的复发率。强力霉素、利福平、链霉素和环丙沙星都可用于治疗布鲁氏杆菌病。世界卫生组织提出的治疗方案是联合使用强力霉素和利福平或者强力霉素和链霉素，治疗周期为６周。
布鲁氏杆菌病可分为简单型和复杂型两种，当脊柱椎体炎继续侵袭邻近椎体、椎体旁组织或者硬膜外区域，就形成复杂型布鲁氏杆菌病。对于复杂型布鲁氏杆菌病治疗周期通常需要延长到8周，而Colmenero等其需要联合抗生素治疗12周以上。Ulu-Kilic等认为强力霉素和利福平的二联疗法与强力霉素、利福平再加上一种氨基糖苷类抗生素的三联疗法在疗效和治疗时间上无统计学差异。Alp等认为强力霉素和链霉素二联疗法在临床疗效上要优于强力霉素和利福平二联疗法。但强力霉素和利福平二联疗法只需通过口服，无需注射，在医疗水平一般的地区依从性会更好。
目前为止，最佳的治疗方案和治疗时间尚未明确。众所周知，系统性、规范化的药物治疗是防治布鲁氏杆菌病复发的最主要和最可靠方法，但是布鲁氏杆菌感染有时会造成严重的椎间盘炎症，特别是形成椎体前方或者椎管内脓肿时，脊髓神经受到压迫，此时单一的保守治疗效果较差，需要在药物治疗的基础上，联合病灶清除和内固定术，从而维持和重建脊柱的稳定性，解除脊髓、硬膜囊或神经的压迫，促进患者早期康复。目前越来越多的学者认为，在药物治疗的基础上，早期行一期病灶清除联合椎弓根螺钉内固定术，对于布鲁氏杆菌病的治疗和复发的预防效果显著。章鹏等13对32例经临床及实验室检查确诊为布鲁氏杆菌病的患者行一期病灶清除植骨内固定术治疗，术后椎间植骨融合，无断钉、断板、复发病例，且术后VAS疼痛评分和JOA评分均较术前有明显改善。
目前公认的手术适应证包括：（1）行规范化药物治疗２个疗程后，腰背部疼痛等症状未缓解者；（2）形成了较大的椎旁或者椎管内脓肿；（3）椎体破坏灶较大（≥1CM）或者关节突破坏，影响脊柱稳定性；（4）脊髓、马尾或者神经根受压，出现相应临床症状；（5）伴其他细菌混合感染。布鲁氏杆菌病的复发与脊柱稳定性遭到破坏关系密切，单一的药物治疗已不再是唯一方法，临床上越来越多考虑对有适应证的患者早期行病灶清除联合椎弓根螺钉内固定，保持或恢复脊柱的稳定性，恢复生理曲度，维持植骨的稳定，从而达到最终愈合。
