一例布鲁菌病性脊柱炎致肠梗阻病例分析
病例资料
患者男，38岁，农民，有牛、羊接触史。于3个月前出现发热，体温达39.0℃，呈间断性、无规律性，颈部、腰背部疼痛，偶有恶心。多次就诊于当地卫生院，以呼吸道感染、腰间盘突出予以间断治疗2个月余，无疗效，腰背部疼痛逐渐加重。
入院前1天至当地CDC查布鲁菌琥红平板试验(++)，试管凝集试验1：400(++)，同时出现中下腹部胀痛，人住巴彦淖尔市医院诊治。3d无大便，偶尔排气，小便正常。
体格检查：体温39.0℃，脉搏111次/min，血压151/74 mmHg(1mmHg=0.133kPa)；急性面容，轮椅推入病房，神清，精神稍差，被动体位，肺部及心脏检查均无异常；腹肌紧张，无揉面感，左下腹有轻压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，无气过水声，12胸椎椎体压痛阳性，叩击痛阳性，双下肢无水肿，神经系统无病理征。
辅助检查：椎体CT示，椎体退行性改变，腰椎3〜5、骶椎1椎间盘膨大突出；ALT244 U/L，AST 104 U/L；
血培养示：马耳他布鲁菌阳性，其他病原阴性；
心电图示：窦性心动过速；胸部正位片未见异常；血常规、尿常规、肾功能均正常。
入院诊断：布鲁菌病(波状热)合并脊柱炎，腹痛原因待查。人院后予左氧氟沙星、多西环素、头孢曲松钠、复方甘草酸苷治疗。第2天患者胸、腰椎体疼痛加重，影响活动，腹痛剧烈，未排便，无排气，查腹部膨隆，腹肌紧张，左下腹有压痛，肠鸣音亢进，有气过水声。
查腹部B型超声：未见肾结石影及阑尾脓性包裹影，立位腹部平片可见多处液气平面，胃肠外科诊断肠梗阻，同时禁食、水，灌肠等治疗，3d后腹痛缓解，可自行排便，体温38.0°C。
复查脊柱MR1示：胸椎12椎体信号不均匀；腰椎3〜5、骶椎1椎间盘膨大突出；考虑布鲁菌病性脊柱炎并肠梗阻。
1周后体温正常，腰背部疼痛有所缓解，复查血清ALT101 U/L，AST 43 U/L；血常规、肾功能均正常。共住院治疗28d，腰背部疼痛逐渐缓解，大、小便均正常，肝功能正常出院，后予利福平、左氧氟沙星、多西环素治疗3个月，未再发热，无腹痛，腰背部疼痛消失。
讨论
布鲁菌病是由布鲁菌感染引起的人兽共患传染性变态反应疾病，患病的牛、羊等牲畜是布鲁菌病的主要传染源。感染人体后可累及多个器官及系统，最常见的为骨关节，可表现为外周关节炎，骶髂关节炎和脊柱炎；其余可见泌尿生殖系统、肝、中枢神经系统、脾、呼吸系统、甚至累及皮肤，但肾脏及胃肠道很少受累。
布鲁菌病临床表现复杂多样，轻重不一，可表现多器官病变，也可局限在某一器官，早期不易诊断，有报道本病误诊率为25%〜85%。
另外，布鲁菌病可以侵犯椎体任何部位，椎体内局限的非特异性感染性肉芽肿形成，并累及邻近椎间盘的软骨组织。有报道神经型布鲁菌病的发生率为1.7%〜10.0%，病死率为0〜7%，以周围神经症状为主要临床表现的病例文献报道较少，
曾报道了1例男性患者，以周围神经症状为主，同时伴有胸椎12节段平面以下感觉障碍。结肠左曲以上胃肠源性功能调节主要通过内脏大小神经传导，任何能够刺激或者压迫胸椎6至腰椎1椎间脊神经后根病变，均可产生不同程度的胃肠道功能紊乱。
便秘其中一个原因是腰骶椎错位或腰骶椎生理曲度改变，刺激或压迫腰骶段脊髓、脊神经及支配肠管的自主神经所引起脊源性便秘，支配结肠左曲以下消化管的交感神经来源于脊髓腰上部节段，一旦相关脊柱关节段出现病变，势必影响脏腑功能的平衡，导致肠道功能紊乱。
该患者胸腰段椎体均有不同程度的损害，病变椎体多为血行感染，布鲁菌的栓子进人动脉系统，并输送到椎体内终末血管，细菌易在此停留、生长，形成化脓性病灶，骨质破坏，邻近椎间盘充血、水肿，骨小梁溶解，引起椎间盘炎，并可侵及邻近椎体及椎旁神经。
神经源性结肠功能失调，可表现为定位不明确的腹痛、溃疡、消化道排空延迟、自主神经功能紊乱、肠梗阻、感染等，直肠及肛管运动及感觉必须完整才能维持排便节制，正常者能分辨直肠穹窿中的空气、液体还是固体粪便，并可控制肛门括约肌。
上述多种因素导致肠管功能紊乱，加上患者腰背部疼痛致活动受限，导致肠梗阻。有文献报道以腹痛为唯一症状的布鲁菌病1例，经抗布鲁菌治疗后腹痛明显减轻。与本例患者相仿，但有无肠炎需进一步观察。
目前我国布鲁菌病的发病有增多趋势，且布鲁菌感染人体后可导致多器官损害，甚至出现肠梗阻，若不能及时正确诊治，患者可能会出现肠坏死，给患者造成更大的痛苦和经济负担。
因此，在临床工作中对腹部疼痛的布鲁菌病要全面考虑，及时进行针对性检查，以便尽早明确诊断，使患者尽快获得正确治疗，及早减轻患者病痛。
