一例女性腹痛、腹胀病例分析
1临床资料
女34岁，因腹痛伴腹部包块7月，加重1月入本院。患者7个月前行“剖腹产手术”，术后出现腹痛、腹胀，术后半个月因疼痛难忍，曾到医院就诊治疗。做CT检查（图1，2），被误为扩张肠管，此后症状反复发作，并多次到医院诊治均无好转，症状反而持续加重。
图1，2纱布瘤滞留体内2周时CT表现，其内存在大量气泡，形似扩张的肠管
本次入院查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，左侧腹部压痛明显，可触及15 cm×10 cm大小包块，质硬，边界不清楚，活动度差，全腹无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未能扪及，移动性浊音阴性，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音4～5次/min，未闻及气过水声。肛门指检：肛门外观无畸形，指检未触及肿物，指套退出未见染血。
实验室检查：WBC 6.5×109/L，N 67%，L 33%，Hb 55 g/L，HCT 19%；肝功能：ALB 17 g/L，TP 53 g/L；肿瘤标记物：CAl25 45.7 U/L。
2结果
2.1 CT表现
左下腹部见一囊性低密度肿块，大小15 cm×10 cm，边缘光滑，密度不均匀，呈“蜂窝状”，CT值为12～38 HU，增强后动脉期肿块边缘呈不均匀强化，延迟期肿块边缘强化增强，肿块内部中心组织未强化（图3，4）。小肠CT造影示：对比剂未进入肿块内（图5，6）。
图3，4 同一病例，7个月后CT表现为“蜂窝”征，周围显示一厚壁，增强时壁强化较明显
图5，6小肠CT造影显示肿块内无对比剂，表明包块位于肠管外，即位于腹腔内
2.2腹部超声检查
左中下腹部见范围约7.2 cm×6.7 cm的宽大回声，边界欠清晰，后方伴声影；CDFI：团块内未见明显血流信号，周边见较丰富的血流信号（图7，8）。
图7，8超声检查（图7）显示一宽大回声，后方伴声影；CDFI（图8）示团块内未见明显血流信号，周边见较丰富血流信号
2.3手术所见
腹腔内广泛粘连，大网膜、回肠、子宫底部、左中下腹壁间广泛粘连，包块位于左侧中下腹腔内，大网膜向包块移位并与包块粘连，松解粘连，切断结扎大网膜，松解回肠与腹壁粘连，见包块为异物（纱布垫）（图9）；回肠距回盲部约40 cm处肠壁坏死，内瘘形成，且见肠内容物外溢。
图9 手术证实包块为滞留体内的纱布垫
3讨论
3.1病因及发病机制
纱布瘤（gossypiboma）一词起源于拉丁文“gossypium”（棉植物的意思），“boma”意思为“隐藏的地方”（place of conceaIment）。纱布瘤的病因均为手术中误将纱布滞留在体内，从而引起的一种医源性病变，由于腹部手术多见及腹腔结构复杂，因此常见于腹腔内。其病理改变往往与纱布在体内滞留时间的长短有关，早期由于纱布无菌，多不引起腹腔内感染而不易被发现。而随着病程延长，纱布块在体内引起周围组织、器官的慢性炎性反应，导致纤维组织增生和炎性肉芽组织包绕纱布块时形成异物性肉芽肿；如果其内渗出或液化坏死并包裹时，从而形成异物性囊肿或脓肿。因此，纱布瘤在病理上通常分为异物性肉芽肿（即实性）和异物性脓肿（即囊性）2种类型；导致其影像学表现类似于人体内的良性肿瘤或囊肿。
3.2纱布瘤的影像表现
纱布瘤在影像学上表现并无特异性，往往由于在体内滞留部位和时间长短不一，其病理改变往往不一致，因此其影像表现复杂多变。笔者总结本文1例和文献报道的腹腔纱布瘤76例，其影像学表现均与病理及滞留体内的时间密切相关。
3.2.1 纱布瘤影像表现与病理之间的关系
纱布瘤由于病理改变不一致，因此其影像表现存在差异。首先，CT表现上，统计文献资料中显示行CT扫描的53例患者，其中32例（60%）的病变呈不均匀低密度；11例（21%）为囊性密度影，7例（13%）为软组织密度；3例（6%）为不均匀高密度影。大多均表现为完整、光滑的肿物，形态多为类圆形和椭圆形，当形成纤维包膜和较厚的壁时，其表现酷似囊肿性病变，做CT增强时，囊壁往往强化，而内容物无强化。而当形成异物性肉芽肿时，就形成了酷似肿瘤的实性病变，表现为不均匀的高密度影像或软组织密度病变，CT增强时，同样除了壁强化外，其内容物无强化。
因此，无论对于异物性囊肿或异物性肉芽肿，其实质都是1个内含纱布块的厚壁脓肿，密度往往不均匀。从而有学者认为在CT上，肿块的边缘通常光滑锐利，密度不均，若见到折叠或分层状的纱布致密影就可以作为其特征性的表现。
其次，在超声影像上，所检索的45例行超声检查的纱布瘤中，29例（64%）的实性病变表现为低或中等回声，内有均匀或不均匀的、伴有或不伴有声影的回声团，部分类似于软组织肿块。16例（36%）的囊性病变中，部分呈无回声区的类似于囊肿的表现，另一部分则呈不均匀强回声。而典型的纱布瘤在超声上表现为在低回声病灶内有旋涡状或弧线状的强回声团，后方伴有声影。因此，结合手术史在术前可以作出正确诊断。
最后，在MR表现上，由于文献中行MR检查的患者少，文献检索仅12例，均表现为混杂信号，在T1WI上表现为混杂低信号，T2WI上为混杂高信号，病变中的肉芽组织、渗出液和坏死物呈T1低信号和T2明显高信号强度；钙化、纤维化以及异物纱布表现为T1和T2低信号强度；合并出血灶时呈高信号。同时病变内可存在“云絮”状、漩涡、螺纹条带状异常信号，增强扫描时，若病变囊壁内侧呈“锯齿”状明显强化，中心未强化，则为纱布瘤具有特征性的影像学表现。
3.2.2纱布瘤影像表现与滞留体内时间的关系
纱布瘤在体内滞留时间长短不一时，其影像表现也不一致，早期时其内部可见较多大小不等气泡状密度影，周边无包膜，呈“蜂窝状”改变，因此称为“蜂窝”征（spongiform gas bubbles），文献认为气泡在纱布内可以持续较长时间，这是纱布瘤最具特征的征象，但其出现率各家报道不一，Kokubo等报道的9例中仅出现1例；Liessi等报道8例中出现3例；Kopka等报道13例中出现7例。
本组1例在体内滞留时间7个月，其内出现气泡，形如“蜂窝”征。随着时间的延长，肿块内部的气泡逐渐减少至消失，周边逐渐出现由不完整到完整的包膜，肿块密度逐渐增高、不均；变得易于识别。因此，有作者认为纱布瘤在3年内，CT一般表现为“蜂窝”征；3年以上，实性内有云雾状密度增高影，囊性内可见“飘带”征。与汪龙霞等动物实验的结果大致相仿，他们通过1～7周动物试验观察，发现纱布团遗留腹腔内，立即被大网膜及邻近肠管粘连包裹，自肠管与纱布团粘连处向四周逐渐扩展生成纤维结缔组织包膜，2周时纱布团表面有部分包膜包裹，包膜较薄。4周时纱布团表面包膜完整，切开包膜见其向纱布团内有延续。7周后纱布团表面包膜比4周时明显增厚，切面见其向深层生长，且难与纱布分离。镜下见包膜由致密的纤维结缔组织组成，其内为包绕成束的纱线异物。当纱布瘤在体内滞留时间特别长，处于慢性期时，其包膜或中心可以出现点状、线状和斑片样钙化灶。
王仁贵等在总结国内外文献报道的经CT检查的49例纱布瘤中8例（16.3%）发现有钙斑，其在体内滞留时间均较长。因此，钙化被认为是时间较长的纱布瘤的特征表现，并命名为“钙化性网状外壳征”。
3.3纱布瘤的误诊分析
纱布瘤作为医源性病变近年来报道并不少见，由于对其影像学表现认识不足和发病时间长短不一，因此术前往往易被误诊为肿瘤等多种病变。本文检索文献所报道的纱布瘤中，绝大部分是被误诊为肿瘤接受手术治疗时被发现。
分析其误诊原因笔者认为主要存在以下几个方面：
一是其影像表现复杂多变；除了与纱布块本身大小有关外，同时也与纱布瘤所处时期有关；手术中填塞纱布大多是为了止血，填塞多少除了与出血量有关外，也与操作人员手法有关。因此，大部分缺乏较具特征性的影像表现。
二是与纱布瘤滞留部位有关，其中多数被误为肿瘤，均与所处部位的脏器密切相关，往往易被误诊为相邻脏器的病变；如本文1例由于早期时与扩张肠管有类似之处，因而被误为扩张肠管。
三是与纱布瘤在体内滞留时间长短有关，部分纱布瘤由于早期无菌不产生症状，致使异物遗留体内数年或数十年后才出现症状，因此就诊时往往易被临床忽视其既往的手术史。纱布遗留体内时间较长往往导致机体的组织反应增生，压迫损伤周围组织脏器，并发感染时将导致严重的并发症，甚至造成患者死亡。因此，如何有效预防和早期识别纱布瘤，减少对患者的损害是可想而知的。
笔者认为，首先应严格手术操作规章制度，准确清点手术器械及敷料，认真登记，防止遗留，核对无误后方准关腹。其次对于遗留腹腔内的纱布瘤，根据不同时期的影像表现应及时发现。但从文献报道中大多数纱布瘤被误诊，往往需要与以下肿瘤相鉴别：
（1）胃肠道外间质瘤。发生于胃肠道外肠系膜、网膜或腹膜后肿瘤，倾向恶性，形态不规整，病灶体积较大，易发生囊变坏死，增强扫描实性部分强化明显。
（2）孤立性纤维性肿瘤。少见软组织肿瘤，边缘清晰可见浅分叶，实性部分密度均匀，增强扫描明显强化。
（3）韧带样瘤。好发于年轻女性，且多有手术或妊娠史，好发于手术切口边缘或邻近区域，病灶主要位于腹直肌，其长轴与肌肉方向一致，肿瘤无钙化、出血、囊变或坏死。总之，纱布瘤影像表现复杂多变。
本例曾到多家医院就诊，均被误诊，分析其原因可能除了与临床对患者剖腹产后的症状，特别是剖腹产术后的并发症没有认识清楚有关外，更多的是由于其影像表现复杂与特殊而导致误诊。因此笔者认为有下列综合表现者应考虑本病存在的可能：首先，有典型的手术史，并于手术后出现腹痛、腹胀及腹部包块等改变；其次，包块部位反复出现疼痛，包块大小改变不明显，常伴随有不全性肠梗阻，其症状经治疗后能缓解；最后，有相应影像学的表现。
