一例患者间断腹泻、腹痛、发热半个月病例分析
病例资料：
患者女，21岁，因“间断腹泻、腹痛、发热半个月”于2014年11月8日入院。患者半个月前无明显诱因出现腹泻，4～8次/d，为稀便或水样便，伴左中上腹和下腹部间歇性痉挛性疼痛，便后无明显缓解，伴低热，体温38℃左右，自服“盐酸小檗碱片、头孢呋辛胶囊”，效果不佳，遂来我院就诊，门诊以“急性肠炎”收治入院。
患者2010年7月因“慢性肾功能不全尿毒症期”在我院泌尿外科行同种异体肾移植术，术后恢复顺利，出院后长期口服吗替麦考酚酯胶囊750mg bid、他克莫司胶囊1mg bid、甲泼尼龙4mg qd抗排异治疗。
患者自发病半月来厌食，精神、睡眠差，体重减轻约5kg。入院查体：体温38℃，脉搏88次/min，呼吸16次/min，血压100/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。体重44.5kg，消瘦，全身皮肤、黏膜干燥，心肺未见明显异常。腹凹陷，左中上腹部压痛，无反跳痛和肌紧张，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，全腹未触及包块，腹水征阴性，叩诊呈鼓音，肠鸣音8～10次/min。
入院查血常规WBC 4.42×109/L，RBC 3.39×1012/L，Hb 100g/L，PLT 264×109/L；ESR 26mm/h；CRP 19mg/L；巨细胞病毒抗体（-），粪常规（-），粪隐血（-）。
给予兰索拉唑抑酸、阿莫西林克拉维酸钾抗感染，蒙脱石散、盐酸小檗碱片止泻，患者腹泻、腹痛症状无明显缓解。考虑为免疫抑制剂相关性腹泻，将吗替麦考酚酯胶囊替换为临床疗效更好的麦考酚钠肠溶片540mg bid，患者腹痛、腹泻症状逐渐缓解，但1周后患者再次出现入院时症状，腹泻6～8次/d，伴腹部间歇性痉挛性疼痛和低热。
行结肠镜检查发现降结肠至直肠黏膜充血水肿，可见弥漫性针尖样浅溃疡，表面附着黄白色点状脓性分泌物，散在点片状红斑，周围可见假性息肉形成，呈乳头状、桥状，息肉表面光滑（图1），分别在溃疡面和假性息肉处取活检行组织病理学检查，结果示结肠黏膜急性和慢性炎性细胞浸润，隐窝炎伴隐窝脓肿、变形、减少，间质性炎症（图2），假性息肉病理提示为炎性息肉。
综合患者临床表现、结肠镜和病理检查结果，诊断为溃疡性结肠炎（UC）。给予美沙拉秦1g qid，泼尼松40mg qd口服。治疗2个月后，患者腹泻频率减至1～2次/d，无腹痛症状。患者目前仍在随访中。
讨论：
腹泻是肾移植术后的常见并发症，发生率高达12%，80%的患者可确定腹泻病因。细菌、真菌、病毒、寄生虫感染是最常见病因（占41.5%），其次与免疫抑制剂治疗有关（占34%）。66.7%的患者腹泻出现在肾移植术6个月后，其中14%的患者发展成为慢性腹泻。几乎所有免疫抑制剂均可导致腹泻，腹泻程度与免疫抑制剂种类相关。研究显示，麦考酚酸莫酯（MMF）引起腹泻的概率较硫唑嘌呤高。他克莫司引起腹泻的概率是环孢素A的两倍。免疫抑制剂联合应用对腹泻的发生具有协同效应，可加重腹泻程度，但不同药物联合应用引起腹泻的概率不同。如MMF与他克莫司联合应用相比MMF与环孢素A联合应用，虽然急性排斥反应率显著减少，但腹泻发生率却显著增加。同样，MMF与西罗莫司联合应用相比MMF与环孢素A联合应用，腹泻的发生率增加三倍。此外，肾移植术后发生腹泻的其他原因包括抗菌药物的应用、营养吸收障碍、胃肠动力改变等。
炎症性肠病（IBD）是移植后腹泻的少见原因，肾移植术后新发IBD更为罕见，目前仅有少数国外研究报道，国内尚未见报道。IBD被认为是黏膜免疫系统紊乱的结果，可使用免疫抑制剂治疗，但移植术后经免疫抑制剂治疗诱发IBD的机制尚未明确。移植后发生IBD最常见于原发性硬化性胆管炎（PSC）行肝移植的患者。约14%～30%的PSC患者行肝移植术10年后出现IBD。Riley等指出，肝或肾移植术后出现IBD的平均时间为4年，推测此种延迟表现可能与移植后的治疗后期阶段糖皮质激素用量减少相关。目前有诸多关于使用免疫抑制后诱发IBD的研究。研究指出，同种异体移植可引起受体免疫系统发生重建，而免疫抑制治疗可导致受体易受机会性感染，两者可能共同作用从而引发IBD。
本例患者在肾移植术后4年出现UC的临床表现，后经结肠镜结合组织病理学检查确诊为UC。因患者无移植后机会性感染，在调整免疫抑制剂后临床症状仍未改善，考虑患者由于长期接受免疫抑制剂以及低剂量糖皮质激素治疗，导致免疫系统紊乱，从而诱发IBD，此与Riley等的观点一致。糖皮质激素可有效缓解IBD的临床症状，但无法作为单一药物维持IBD缓解。我们给予患者美沙拉秦4g/d，并增加泼尼松的剂量至40mg/d治疗，患者UC临床症状逐渐缓解，未再反复。
综上所述，肾移植术后出现UC极为罕见，此病例提示肾移植术后的患者接受免疫抑制剂治疗可诱发IBD；抗排异治疗方案中糖皮质激素用量减少是诱发IBD的因素之一。
