一例下咽时有哽咽感，无腹痛、腹泻病例分析
病例资料：
患者女，52岁，1个月前无明显诱因出现下咽时稍有哽咽感，无腹痛、腹泻，无反酸、烧心等症状，7d前就诊于当地医院，胃镜检查见食管上段距门齿约14cm处一大小约2cm×4cm的黏膜下肿物，患者为求进一步诊治转入我院住院治疗。
入院体检无特殊阳性发现。入院后超声内镜检查：食管距门齿14cm可见一条索状亚蒂肿物（图1），表面光滑，大小约2cm×4cm；病灶处可见高回声团块（图2），呈梭形，向腔内突出，边界清楚，内部回声尚均匀，起源于黏膜下层；诊断为食管高回声病变，考虑脂肪瘤可能性大。
图1内镜下可见食管入口处巨大带蒂息肉样隆起
图2超声内镜可见病灶呈高回声团块
跟患者和家属沟通后决定行全麻下食管黏膜下肿物切除术。术中予钛夹夹闭肿物基底部，并尼龙绳套扎肿物基底部，肿物变紫后予圈套器电凝切除（图3），创面无出血。术后予抗感染、补液等支持治疗。
图3内镜下圈套器切除病灶
病理回报：显微镜下可见病灶由成熟的脂肪细胞和丰富的毛细血管网组成，毛细血管内含有纤维素性血栓，诊断为黏膜下血管脂肪瘤（图4）。患者术后无特殊不适，随访半年后内镜复查见肿物切除创面愈合良好，未见复发。
图4显微镜下病灶由脂肪细胞和毛细血管组成 HE×100
讨论
血管脂肪瘤为成熟的脂肪组织与异常增生活跃的血管组织混合形成的特殊类型的脂肪瘤，多见于上肢和躯干皮下，偶可见于内脏、颅内和椎管内，好发于青壮年男性。血管脂肪瘤的诊断主要依赖于病理检查，组织学上除可见成熟脂肪细胞外，尚有增生毛细血管，毛细血管腔内常有纤维素性透明血栓，此为诊断的重要特征。
国外已有发生于食管的血管脂肪瘤的个案报道，但国内尚未见类似报道。血管脂肪瘤起源于间叶组织，属于食管黏膜下肿瘤的范畴。食管的黏膜下肿瘤多为平滑肌瘤或间质瘤，脂肪瘤相当罕见，血管脂肪瘤更为罕见。该例肿瘤内镜表现为位于食管入口处的巨大带蒂息肉样隆起，超声内镜提示病灶呈高回声团块，起源于黏膜下层，经内镜切除后病灶的病理结果为黏膜下血管脂肪瘤，因组织内有大量脂肪细胞，超声扫查呈高回声改变，易误诊为脂肪瘤。既往报道的食管入口处的巨大息肉样病变以食管纤维血管性息肉和食管脂肪瘤多见，患者可因呕吐时肉团样物返至口腔中而发现，极少数可因肿物阻塞咽喉导致窒息死亡。本例患者只表现为进食时轻度哽噎感，无其他不适主诉。
血管脂肪瘤为良性肿瘤，生长相当缓慢，增大到一定程度即停止生长，一般无需治疗，必要时可手术切除，预后良好。本例为带蒂的巨大息肉样病灶，蒂部往往有供应整个病灶血供和营养的粗大血管，为预防肿物切除后创面出血，预先用钛夹夹闭和尼龙绳夹套扎肿物蒂部，夹闭了蒂部血管后肿物因缺血而出现发紫，此时再用圈套器在蒂部切除病灶，保证了病灶切除的完整性和安全性。
