高血压致双侧基底节区同时出血病例分析
血压性脑出血">高血压性脑出血多单发于基底节区、丘脑、桥脑等部位，其它脑区同时出血相对少见，仅占全部出血性脑卒中的5.6%；而双侧大脑对称性出血更为罕见。本文报告1例双侧基底节区对称出血病例。
1. 病例资料
女，63岁，因无明显诱因突发意识不清5 h入院。当地医院测血压245/113 mmHg。头颅CT示双侧基底节区出血，左侧出血量约25 ml，右侧出血量约7 ml（图1A）。保守治疗4 d后转入我院。入院时体格检查：血压130/60 mmHg，GCS评分9分，双侧瞳孔直径2.5 mm，直接及间接对光反射均灵敏；左侧肢体肌张力稍低，右侧肢体肌张力增高，四肢肌力检查不配合。既往高血压病史6年，不规律服药，平素血压控制情况不详，否认糖尿病等其他慢性病史。
图1 A. 术前CT 示，双侧基底节区出血，右侧出血量约25 ml，左侧出血量约7 ml；
颅脑CTA示双侧颈内动脉虹吸部硬斑块形成并继发管腔轻中度狭窄，未见动脉瘤、动静脉畸形等（图1B）。入院后复查头颅CT（图1C）可见双侧基底节区血肿较第一次相仿，周围可见片状水肿，轻度占位效应，双侧脑室后角变窄。常规予以控制血压、脱水降颅内压、营养神经等对症治疗。入院2 d后，出现左侧瞳孔散大，光反应迟钝，心率132次/min，血压230/120 mmHg。头颅CT检查未见血肿增大，脑肿胀较前相仿（图1D）。
图1 B. 术前颅脑CTA 未见动脉瘤、血管畸形等；C. 术前复查CT 示，双侧基底节区血肿无明显变化；D. 术前复查CT示，未见血肿增大；
急诊在全麻下行开颅右侧基底节血肿清除+去骨瓣减压术。术后予以降颅内压、控制血压、营养神经等对症治疗，术后1 d复查头颅CT见右侧基底节区血肿基本清除，引流管在位，左侧基底节区血肿较前稍有吸收（图1E）。术后3周复查CT见双侧基底节区血肿已吸收，右侧额颞骨缺损，右侧额颞部硬膜下积液（图1F）。治疗1个月后，神志清楚，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力2级，肌张力正常。
图1E. 术后1 d 复查CT 示，右侧基底节区血肿基本清除，左侧基底节区血肿较前稍有吸收；F. 术后3 周复查CT示，双侧基底节区血肿已吸收
2. 讨论
双侧对称性高血压性脑出血的治疗原则同单侧出血相同，应根据血肿位置、血肿量大小决定治疗方案。脑出血后引起血压应激性升高，易导致血肿扩大或颅内其他部位再次出血，血肿周围脑组织水肿加重，引起颅内压升高，积极控制血压并减轻脑水肿具有重要意义。快速降低血压可导致局部血流量减少，脑灌注压下降，血肿周围区域出现缺血性脑卒中。对于多发性脑出血，血肿量较大且位于可手术区域（如基底节区、大脑半球、皮层下）并引起神经功能缺损，主张早期手术清除。卒中后6~48 h内手术预后优于6 h内手术，原因可能为发病6 h后血压及情绪较稳定，血肿开始凝固。双侧基底节区同时出血，单侧出血量可能较少，但双侧基底节区同时出血，脑水肿范围大，积极手术清除血肿仍有可能改善病人预后，提高存活率以及生存质量。
