电击伤致双侧肩胛骨及肱骨头骨折病例分析
电击后摔倒导致骨折的情况比较常见，在无外伤情况下，电击直接导致骨骼系统损伤最常见的为肩关节后脱位（伴或不伴骨折），单纯骨折而无肩关节脱位病例比较少见。电击伤直接导致肩胛骨骨折病例鲜见，双侧肩胛骨同时发生骨折更为罕见，学者认为造成骨折的原因为肩关节周围肌肉强烈收缩。本院于2019年6月收治1例电击伤直接导致双侧肩胛骨以及肱骨头同时骨折患者，报道如下。
病例报告
患者，男，45岁，2019年6月因电击伤致双肩背疼痛、活动受限1h入院。患者入院前1h不慎触及通电电线致伤，时间约1~2min，伤后即感双侧肩背部、双上臂及双前臂疼痛、麻木，伴双侧肩关节活动受限，伤时无人事不省，无心慌、心悸，无胸闷、气促及呼吸困难等不适，急诊入本院。专科查体：双侧肩胛部肿胀，压痛，双侧肩关节活动受限，双侧肘关节、腕关节活动正常，右手第1、2指皮肤可见灼烧痕，指端稍麻木，各指屈伸活动欠灵活，余躯干、肢体皮肤未见伤口。X线片及CT：双侧肩胛骨骨折，双侧肩关节未见脱位（图1a~c）。MRI：双侧肱骨头隐匿性骨折（图1d~f）。肌电图：右侧肩胛上神经损伤。实验室检查：肌红蛋白1046gh/L，一周后降至正常范围。心电图：未见异常。患者在全身麻醉下行双侧肩胛骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术。术后7个月复查，双侧肩胛部无疼痛，X线片骨折线消失。肩关节Constant评分：右侧89分，左侧59分。
讨论
肩胛骨骨折比较少见，通常是由高能量直接暴力导致。电击后发生肩胛骨骨折最常见的原因是撞击或者摔倒。Kam报道一例心肺复苏时因起搏器放电造成右侧肱骨头骨折以及左侧肩胛骨骨折。本文报道1例电击后双侧肩胛骨、肱骨头同时骨折病例，经查阅文献，目前尚未见类似报道。电击直接导致的骨骼系统损伤中，肩关节后脱位（伴或不伴骨折）最为常见。目前认为电击时肩关节周围大量肌肉的持续强烈收缩是导致骨折脱位的病因。Shaw等认为由于肌肉收缩致使肱骨头向上、向后移位，进而造成肩关节后脱位。肩关节后脱位病例中约40%~90%发生反Hill-Sachs损伤，即肱骨头前内侧出现压缩性骨折，甚至可能与关节盂后缘发生啮合，导致肩关节弹性固定，外旋活动受限，Hawkins与Bell将之定义为锁定后脱位（LPDS）。本病例MRI示双侧肱骨头骨折位于后上方，且该患者否认摔倒，所以笔者认为患者在电击过程中未发生肩关节后脱位。
笔者推测本病例的损伤机制：（1）电击时肩关节周围肌肉剧烈收缩，迫使肱骨头向后、向上撞击肩峰导致骨折；（2）附着在肩胛骨表面的肌肉强直性痉挛，直接撕裂肩胛骨。骨质的电流阻力最大，神经最小，而肌肉组织介于前二者之间，根据Joule热损伤效应，可以认为电流对神经的热损伤最小。本病例存在肩胛骨骨折、肩胛上神经损伤以及肌红蛋白升高，可能与肌肉收缩和热损伤都有相关性。对于电击后出现肩部疼痛而没有肩关节脱位的病例，必须高度怀疑存在肩胛骨骨折以及肱骨近端骨折的可能性。可以行X线片、CT或者MRI检查，进一步明确伤情，如果出现危及生命的损伤，则必须最先处理。
