左股骨髁上疲劳性骨折诊治病例报告
本科收治疲劳性骨折一例，系我部尚处于新兵强化训练阶段战士，为闭合性股骨髁上骨折。股骨作为人体承受力最大的管状骨，其密质骨弹性模量约1.6×103kg/mm2，抗弯度、强度与铸铁相当，疲劳性骨折的发生率较低。
临床资料
患者，男，17岁，因“左大腿远端疼痛3周，加重伴功能障碍1h”入院。系新兵强化训练第5周，期间主要进行长跑及正步等训练，3周前正步训练时突发左大腿远端疼痛，且患肢负重后因疼痛出现跛行，休息时疼痛减轻，就诊于部队卫生队，考虑“大腿软组织损伤”，予以“局部理疗”，自觉病情无明显好转。未再进行剧烈运动，训练时多站立，患肢负重时依然疼痛，跛行步态，休息后好转，因疼痛可忍，未再行进一步治疗。1h前行走时突然感觉左大腿疼痛加剧，随即倒地，不能站立，左下肢活动障碍，被战友救起急来本院，急诊行X线片检查示:左侧股骨骨质断裂，侧位片示断端向前成角(图1a)，以“左股骨干骨折”收入科。
查体见:左大腿远端肿胀明显，畸形，皮温增高，压痛，纵向叩击痛，膝关节活动受限，左下肢血运好，足背动脉搏动有力，感觉正常。入院后予以胫骨结节牵引，骨密度、肝肾功、电解质及术前常规检验检查均无明显异常，1周后待肿胀消退，无手术禁忌，于硬腰联合麻醉下行“采用左股骨髁上切开复位内固定术”。采用左股骨远端外侧入路，暴露至骨折端，见骨折端四周骨痂形成，尤以内侧及后侧多见，复位后予以钛合金锁定钢板螺钉固定，术后放置引流管1根。术后1d拔管后，行膝关节CPM锻炼，术后3d复查X线片(图1b)见骨折复位及内固定位置良好，术后2周患膝关节活动度0°～120°，拆线出院。
讨论
疲劳性骨折指发生于正常骨质的慢性积累性应力骨折，局部骨质在长期受反复集中的轻微损伤后，首先发生骨小梁骨折并随即修复，如在修复过程中继续受外力作用，可使修复障碍，骨吸收增加，反复这一过程，终因骨吸收大于骨修复而导致完全性骨折。其早期诊断主要靠病史和临床表现，早期X线检查阴性率达70%左右。本例战士临床表现典型，从事职业属疲劳性骨折高发人群，无明显外伤史，有短期内大强度训练史，局部出现疼痛，活动后加重，休息后好转。追问病史早期局部出现轻度肿胀和压痛。结合病史、症状、体征和X线检查，股骨髁上疲劳性骨折诊断明确。
股骨疲劳性骨折，好发生于股骨远端，尤其股骨髁上部位(指距股骨最远端9～15CM范围的骨折)。长时间、高强度的跑步及正步训练，容易导致股骨髁上疲劳性骨折的发生，究其原因有以下几点:(1)该部位为密质骨与松质骨交界点，且股骨远端存在后倾角，解剖因素导致此部位为应力集中区域；(2)股骨髁上为大收肌、腓肠肌的起止点，在部队训练时，尤其在正步训练时，下肢诸多肌群保持高度紧张状态，大收肌收缩使股骨髁上受到内上方应力，而腓肠肌收缩则给予此区域后下方应力，此外，股中间肌的收缩给予此部位近端的股骨向前下的应力，在诸肌不同方向应力的作用下，再加上正步落地时对此部位较强的反作用力，如此长时间的循环反复，容易导致股骨髁上应力性骨折的发生。
此个案提醒我们在面对股骨远端疼痛的患者时，尤其是从事疲劳骨折高危职业时，要考虑到发生疲劳性骨折的可能性，因为早期保守治疗效果较好，误诊或漏诊很可能会导致最终的骨质完全断裂，给患者带来不必要的痛苦。
