三例新兵集训致股骨颈应力性骨折病例报告
应力性骨折，又称疲劳性骨折，是临床中比较少见的骨折类型。而股骨颈的应力性骨折在成年人中非常罕见，在新兵中，股骨颈应力性骨折在所有应力性骨折中只占2%，最常见于新入伍的战士和合并代谢性疾病的人群。由于股骨颈骨折在治疗上非常尴尬，若不能很好地恢复骨折端的解剖位置，很容易导致相关的并发症，如骨折端延迟愈合、不愈合、再发骨折、股骨头坏死以及严重的髋关节骨性关节炎。而一旦发生股骨头缺血性坏死，即使年轻患者，也常需行全髋关节置换术。所以，如何早期发现、诊断新兵的股骨颈应力性骨折，如何制定科学的训练方法，避免新兵发生股骨颈应力性骨折显得尤为重要。
病例报告
病例1，患者，男，18岁，2012年12月入伍，入伍后集训6周，后感左侧腹股沟区疼痛，持续约2周，至部队卫生队就诊，诊断为髋部肌肉拉伤，继续参训，患者自觉症状逐渐加重，但尚能耐受，分配到连队后在一次3km跑步训练过程中，跑至1km后自觉左髋部疼痛症状明显加重，继续慢速奔跑20m左右即因疼痛难以站立。行卧床休息等保守治疗2d后无明显好转，至本院就诊，骨盆X线片检查示左股骨颈基底部骨折，断端嵌插，局部骨质硬化、吸收改变，颈干角变小(94°)。查体:左侧腹股沟区压痛，左下肢纵向叩击痛阳性，左髋关节活动稍受限，左下肢轻度内收内旋畸形。收住入院后行闭合复位空心钉内固定术，颈干角恢复(128°)。术后恢复良好，随访2年，无股骨头坏死、创伤性关节炎表现。
病例2，患者，男，18岁，武警新兵，2011年12月入伍，入伍后集训4周，后感右侧腹股沟区疼痛12d，逐渐加重，坚持参加集训，于一次3km跑步结束后感右髋部疼痛加剧，活动稍受限。至本院就诊，行骨盆X线片检查示右股骨颈骨折，骨折端部分移位，颈干角变小(107°)。查体:右侧腹股沟区压痛，右下肢纵向叩击痛阳性，右髋关节活动稍受限，右下肢无明显旋转、短缩畸形。收住入院后行闭合复位空心钉内固定术，颈干角恢复(135°)，术后恢复良好，随访3年，无股骨头坏死、创伤性关节炎表现。
病例3，患者，男，23岁，新兵，2014年9月入伍，入伍后集训1周，进行站军姿、齐步走等基本军事训练，后逐渐感右髋部疼痛，1周后逐渐发展为双侧髋部疼痛，活动无受限，于参加一次体能测试1km跑后明显加重。至本院就诊，行骨盆X线片检查示:双侧股骨颈头下型骨折，骨折端嵌插移位。查体:步行入病房，双侧腹股沟区轻压痛，双下肢纵向叩击痛阴性，双髋关节活动尚可。收住入院后进一步完善检查，行双侧闭合复位空心钉内固定术，术后恢复良好，随访8个月，骨折端无移位及内固定无松动，无股骨头坏死表现。
以上3例应力性骨折的诊断都基于患者的病史、查体和影像学检查。3例患者通过常规血液检查及生化检查，都可排除糖尿病、内分泌紊乱等代谢因素导致病理性骨折的可能。3例患者均无糖皮质激素使用史。
讨论及文献复习
损伤分型 股骨颈应力性骨折首先由Asal于1936年报道。1940年Burrows报道了1例76岁女性自发的股骨颈应力性骨折的病例。之后相继有零散的病例被发现并报道出来。1965年，Devas总结了前人所报道的病例特点，提出了股骨颈应力性骨折最早的分型方法，根据骨折端是否有移位分为两型:Ⅰ型，无移位的单纯压缩性骨折；Ⅱ型，合并骨折端移位的压缩性骨折。
1966年Blickenstaff和Morris总结了1962～1964年之间美国FortOrd陆军医院就诊的在基本军事训练中发生的36例患者共41例股骨颈应力性骨折X线结果，提出了基于骨盆X线和骨折端是否移位及移位程度的新分型方法:Ⅰ型，X线下无明显骨折线，仅股骨颈局部有骨质增厚；Ⅱ型，X线下可见骨折线穿过股骨颈或股骨距，而骨折端无移位；Ⅲ型，完全移位的股骨颈骨折。1988年，Fullerton和Snowdy总结了1979～1983年间美国马丁陆军医院收治的1049例各种类型应力性骨折中54例股骨颈应力性骨折的生物力学表现，提出基于骨折机制(压缩性骨折和张力性骨折)和是否合并移位的分型，Ⅰ型，股骨颈内侧的压缩性骨折；Ⅱ型，股骨颈外侧的张力性骨折；Ⅲ型，完全移位的股骨颈骨折。本组中，病例1、2均为完全移位的FullertonⅢ型骨折，而病例3为双侧FullertonⅡ型骨折。
流行病学特点 近年来，国内外有关股骨颈应力性骨折的报道以个案或小病例数居多。且随着国际竞技运动难度的增加和军事训练的增强，更多运动与军事训练相关的股骨颈应力性骨折被报道出来。双侧股骨颈应力性骨折更为罕见，至今只有为数不多的个案报道。
Volpin等对194例男性军队预备役人员进行前瞻性研究，发现应力性骨折257处，其中股骨颈应力性骨折占4.7%，且绝大部分患者都是发生在基本军事训练的第2个月间，一般在产生劳累后髋部疼痛的2周左右才行影像学检查。Talbot等人统计了英国步兵训练中心4年间共250例应力性骨折的病例，其中股骨颈应力性骨折在新兵中的发病率为0.12%，通过对比分析，发现空降兵股骨颈应力性骨折的发生率为0.4%，显著高于步兵。Joshi等人通过分析2001～2004年间加德满都某部队医院24例股骨颈应力性骨折大都(68.8%)发生在训练后的4～7周内，且在军事训练前进行预调节以适应训练科目可减少应力性骨折的发生。本组3例病例均发生在10～12月期间，此时正值我军新兵入伍集训期，面临着从“学生腿”向“士兵腿”的转变，骨骼不断承受着应力性损伤，严重者可导致应力性骨折。
病因及损伤机制 回溯既往文献并分析，股骨颈应力性骨折与多种因素都可能相关。如过高的体重指数、平时的锻炼情况等，体重指数越大，平时缺乏锻炼，脆弱的身体素质会增加股骨颈应力性骨折的风险，相反，身材匀称、平时经常锻炼的人群，其身体的协调性、耐力较好，不易发生应力性骨折。应力性骨折还与异常的解剖结构、癫痫发作、肾性骨病、糖皮质激素使用史、月经不调和骨软化病、饮食因素等都有一定的相关性。
关于军事训练导致应力性骨折的机制有几种观点，一种观点认为是在正常行走、跑步中，股骨头的负荷超过人体的3～5倍，当负重时载荷更大，臀中肌、外展肌群对抗重心产生髋关节内侧扭力载荷，而股骨头的全部载荷则来源于上述2种扭力几何叠加的总和，当这种载荷通过股骨传递到股骨颈时，由于压缩、弯曲在股骨颈产生应力和应变，长期反复作用，骨皮质的微小损伤不能及时修复，由于长时间微小损伤的积累，破坏了骨皮质的完整性，致使股骨颈发生应力性骨折。
另一种观点认为长期重复的单一运动导致髋关节肌群过度疲劳，降低了运动过程中肌肉吸收骨骼震动能量的能力，同时，肌肉组织的疲劳会改变患者的步态，影响了人体重心的位置，改变了股骨颈压力与张力的分布，从而使骨骼承受过多的应力，导致应力性骨折。近年来，有学者通过研究发现，髋关节的解剖形态或发育异常，尤其是髋臼后倾、髋臼过深引起的髋关节撞击(在极度屈髋时髋臼与股骨颈发生碰撞)，导致股骨颈长期重复受力，最终引起股骨颈应力性骨折。
本组3例病例均为健康成年男性，入伍体检和术前检查已排除糖尿病、骨质疏松等疾病，在集训过程中存在长期、重复、单一的训练动作，骨组织承受应力损伤后未能得到及时、有效的力学改建，是骨折发生的重要原因之一。
另外，野蛮的军事训练方法、过度的训练强度、劣质的训练场地和训练鞋、坚持带病训练、没能及时就医治疗都会加剧肌肉和骨组织的疲劳，从而增加新兵股骨颈应力性骨折的发生率。
诊断 对于新入伍战士，早期本病往往容易被延误或漏诊，因为早期患者往往可自行行走，X线下可能没有阳性表现，仅出现患侧髋关节疼痛，但此时可能已经是应力性骨折发生的先兆，加之股骨颈应力性骨折发病率较低的特点，首诊医生多考虑为运动后的肌肉拉伤或软组织劳损等，嘱患者回部队休养，患者回到原单位休息一段时间后又投入训练当中，骨组织没有足够的修复时间，最终导致骨折、移位的发生，所以早期的高度重视、拟诊非常重要。
目前主要的诊断依据有:(1)无急性损伤史，有进行单个动作反复训练及训练后髋关节局部疲劳、无力、疼痛肿胀、活动不便等前驱症状，且经休息后好转、继续训练后加重的特点；(2)经骨盆X线检查可见骨折线，或虽无明确骨折线，但可见骨膜新生骨形成和梭形骨痂生长。骨膜增生早期可表现为致密的骨皮质边缘。
CT可见骨折部位不规则致密影，骨质结构紊乱，骨痂生长，损伤部位软组织肿胀。CT对结构复杂和骨性重叠部位显示好，但总体不如MRI可靠。MRI对应力性骨折诊断敏感度几乎可达100%，MRI上可见肌肉软组织损伤水肿、骨膜及骨髓水肿，损伤肌肉内可见不规则片状长T1、长T2信号，病变范围较大；骨折线表现为骨内线性低信号等。本组3例患者均无急性损伤史，在重复基本训练长达1～2周的髋部隐痛期间内，均未行影像学检查，首诊医生主要给予休息、暂停训练等基本处理，对于可能导致的应力性骨损伤没有引起足够的重视，一定程度上为后来骨折的发生、进展、移位埋下隐患。
治疗和预后 股骨颈应力性骨折的并发症主要有骨折端延迟愈合、不愈合、股骨头缺血性坏死及髋关节严重骨性关节炎，故提倡早期诊断，早期干预。张力型骨折由于潜在不稳定，应手术内固定，可用空心钉或DHS。压缩型骨折稳定性良好，可采用非手术治疗，具体方法是卧床休息6～8周，保护性负重直至骨折愈合，骨折处定期X线片反复检查观察，如骨折线增宽或移位，再行内固定。
对于无移位的应力性骨折，近年来程俊华、王万明等提出采用体外冲击波疗法，可以促进局部骨骼、肌肉等组织修复，在帮助愈合、缓解疼痛方面疗效显著；他们提出，由于股骨颈应力性骨折发病率低，病例数少，且重在及早诊断，利用体外冲击波治疗股骨颈应力性骨折为临床提供了新的治疗思路。移位性骨折或者双侧压缩性骨折应尽早行复位内固定术。而对于延迟诊断的股骨颈应力性骨折，则可行截骨矫形等手术。本组3例4侧股骨颈应力性骨折，均于早期进行闭合复位空心钉内固定术，术后恢复良好，随访未出现股骨头缺血性坏死表现。
诊治体会 股骨颈应力性骨折，相对发病率低，不易引起基层卫勤人员的足够重视，加之新战士，初到连队集训，常隐匿早期出现的训练后疼痛等症状，从而延误诊治。对于新战士，在高强度、重复动作的军事训练中，如出现非特异性的腹股沟或大腿前方疼痛时，都应高度怀疑股骨颈应力性骨折，行常规骨盆X线检查，同时避免患肢负重。必须强调的是，大部分病例均有一定的潜伏期，X线检查并不是排除应力性骨折的金标准，对怀疑为股骨颈应力性骨折而X线结果阴性的患者，需进一步行MRI等检查以明确诊断，不能轻率考虑为髋关节周围肌肉牵拉伤。
本文3例病例均于训练后数周出现腹股沟部或髋部疼痛不适症状，当时未能引起足够重视，带伤继续参加集训，以致于下肢负重肌肉不协调及步态异常，最终导致股骨颈应力性骨折的发生、移位、畸形。当然一旦明确股骨颈应力性骨折，则应尽早干预，早期制动免负重，或行骨折复位内固定手术，以尽可能降低伤退役率。
