扭转分离型肘关节脱位并肱骨内外髁撕脱骨折病例分析
临床资料
患者，男，13岁，学生，2016年5月10日在约1．5m高的窗台往下探望时不慎跌下，左手先撑地致左肘关节肿痛、畸形、活动受限2h由家人送入院。入院时症见：左肘关节肿痛明显，无法活动肘关节，伤肢远端未诉麻木，牵涉痛，其他一般情况可。查体：左肘关节明显肿胀，局部呈靴形畸形，左肘窝后上方空虚。左肘部活动受限，弹性固定，压痛明显，有叩痛。左肘皮肤无破损，未见明显擦伤痕。左手桡动脉搏动较正常减弱，左前臂及左手皮肤温度较健侧稍低，左手指甲变白，活动正常，左手指感觉可，无明显麻木，腕关节背伸力量减弱。辅助检查：左肘关节正侧位X线片示左肘关节脱位，尺桡骨向后、向外移位，桡骨头向内移位明显，并跨过尺骨近端，上尺桡关节分离错位（图1a，1b）。左肱骨内上髁、外髁后方见条状密度增高影，考虑撕脱骨折。
入院诊断：（1）左肘关节脱位，肱桡关节、肱尺关节、尺桡上关节脱位；（2）左肱骨内髁撕脱骨折；（3）左肱骨外髁撕脱骨折。入院后给予手法复位。患者仰卧位，一助手握住伤肢的上臂轻轻牵引，另一助手握住患肢的前臂，做对抗牵引。术者站在患者的外侧，触摸辨认桡骨头的位置，然后自内向外推挤，将桡骨头推向外侧，先纠正尺桡骨上端的交叉易位。助手维持小力度的牵引，术者一手按住尺桡骨近端，一手紧扣肱骨下端，做内外推端，使尺桡骨的侧方移位得以纠正。最后术者双拇指顶住尺骨鹰嘴，其余8指扣住肱骨下端，助手徐徐加大牵引的力度，并逐渐屈肘，即可整复肘关节后脱位。肱骨内外髁撕脱骨折一般在纠正脱位后可自行复位。
在固定时，两助手仍需扶住上肢，使患者左上肢屈肘90°。前臂的内外加垫，放置2块夹板，夹板下端超过肘关节2CM，用绷带超肘“8”字包扎固定。包扎时分上中下3段固定，先用绷带固定中段，打结。下段超肘部分巧妙运用“8”字包扎，将超肘的内外2块夹板连在一起并兜住肘关节，最后用绷带分别对每一个超肘夹板的远端用绷带过肘缠绕锁定，使压垫及夹板非常牢靠，能够有效防止骨折块再次移位。上段包扎后，在前臂手腕处放置1个棉垫，再次用绷带“8”字包扎使前臂和上臂固臂吊带悬吊于胸前2周。固定2周后，改屈肘45°固定，去除前臂吊带固定于屈肘90°的旋后位（图1c，1d）。4周后解除固定，复查左肘关节X线片脱位纠正，关节对应关系良好（图1e，1f）。左肱骨内外髁撕脱性骨折复查示小碎块稍分离。三维CT再次确认脱位情况和内外髁骨片的位置，显示肘关节脱位已经完全纠正，内外髁的骨折片基本回复，完全可以保守治疗，不需要再次手术处理（图1g，1h）。
固定后，前2周主要加强肩关节、腕关节及手指活动，肘关节功能锻炼应循序渐进，逐步在90°～135°缓慢屈伸活动，禁止伸直肘关节。2周以后，“8”字交叉固定在屈肘45°的位置，2～4周肘关节在45°～145°屈伸活动，仍不能完全伸直肘关节。4周后解除肘关节固定，并进行康复锻炼。进行了半年的随访，左肘关节无迟发畸形，功能满意（图1i，1j，1k，1l）。
讨论
肘关节脱位是最常见的关节脱位之一，可分为前脱位和后脱位两大类。临床上以后脱位为主，前脱位较少见。有文献报道了某些复杂肘关节的骨折和脱位的诊治。而本例病例非常特殊，临床上极其罕见，而且发生漏诊、误诊和误治的可能性很高，就本病例从以下几个方面进行讨论。
易漏诊和误诊。本病例是肘部肱桡、肱尺、尺桡上关节的3关节同时脱位，很容易被误认为单纯的后方脱位或后方加侧方脱位。患儿13岁，由于骨骼有一定的韧性，在外力的作用下，尺桡骨近端没有发生骨折，而是交叉易位，相互选择避让对方并重新固定在一个相对稳定的位置，这样的脱位形式极其罕见，也是容易漏诊和误诊的原因之一。患儿入院后，伤肢肘关节以下皮肤苍白，皮温偏低，桡动脉搏动减弱，也说明可能存在肘部血管的卡压或损伤，由此推断本病例应该是比较复杂的肘部创伤。通过手法复位后，肘下组织皮肤很快就转为红润，桡动脉搏动较前增强，皮温恢复正常，恰好验证了笔者预测神经血管可能部分卡压的判断和推测。
影像学的特殊性。本病例X线片容易被误认为是前臂在极度旋前位时出现尺桡骨近端交叉重叠，实则不然。正位片上，肱骨滑车应当和尺骨半月切迹相对应；肱骨小头于桡骨头的凹形关节面相吻合；桡骨小头的环状关节面和尺骨上端的桡切迹衔接。显然这几个关节在X线片上显示都已脱离了原来的位置，变成了肱骨滑车与桡骨头对应，肱骨小头于尺骨半月切迹对应，尺桡骨上关节也由原来的面对面变成了背对背。此外，在肱骨下端可以看到内外髁有小骨片撕脱，需要仔细阅片，避免漏诊。
受伤机制。患儿的受伤机制属于间接暴力。患儿从1m多高的窗台上往下看东西时跌伤，虽然跌下的高度只有1m多，着地的瞬间还是有一定的力度，手掌的力量通过前臂迅速传导至肘关节，外力作用于尺桡骨上段，使之同时滑向后上方，发生后脱位。由于左手先垂直倾斜着地，前臂处于极度内旋位，此时桡骨头已偏向内侧，再加上一个纵行倾斜的外力，使桡骨头向内侧脱位。患儿骨骼韧性较好，有适当的缓冲变形而不发生骨折，桡骨头向内脱位的同时，把尺骨强行挤到了相对空虚的外侧，形成了交叉易位和肘部3个关节同时脱位。因为尺桡骨的过度移位，从而导致了肱骨内外髁的撕脱骨折。
手法复位。手法整复一定要有序进行，切忌粗暴。在助手轻力度的牵引维持下，先整复交叉易位，再调整侧方移位，最后纠正前后移位。如果在交叉易位和侧方移位没有纠正前，强行拔伸牵引，容易加重肘关节周围的损伤，也可加重肘部卡压的症状。整复脱位以后，撕脱骨折即可自行复位，妥善固定后大多愈合良好。
固定。本病例采用杉树皮夹板包扎固定，通过内外侧夹板可以固定撕脱骨折，超肘夹板和“8”字固定，能较好地维持肘关节的对位。骨折整复后切不可伸直肘关节，防止肘关节再次脱位和肱骨内外髁骨片移位。固定也要注意松紧适宜，密切观察夹板的松紧度及肢体远端的血运及感觉，每隔3～4d调整1次，定期复查X线片。
功能锻炼。肘关节是全身发生骨化性肌炎和关节僵硬最多的损伤部位之一，功能恢复是治疗骨折和脱位的关键。根据笔者的经验，肘部闭合创伤不单纯是脱位与骨折的数目、移位的大小，还有受伤瞬间的一个综合损害，其中骨化性肌炎是影响后期功能非常重要的一个因素。如果并发肘关节僵硬，通常需要进一步处理。通过特色固定，巧妙地把固定和功能锻炼相结合，允许肘关节在适当范围进行顺应性功能锻炼。这样既固定牢靠，又可在屈曲肘关节的范围内进行早期功能锻炼，可有效预防骨化性肌炎、肘关节僵硬等并发症。
