肱骨近端支架治疗肱骨近端骨折病例分析-1
肱骨近端骨折约占所有成人骨折的5％。随着全球老龄化加剧，老年人发病率增加最为明显。在临床实践中，接近80％的肱骨近端骨折采用保守治疗，尤其是无明显移位和高龄患者。然而，对于3、4部分骨折等特定的骨折类型，保守处理往往预后较差，应该手术治疗。近年来随着医学科技的迅速发展，新的内置物和手术器械不断涌现，手术干预的比例不断上升。虽然有多种手术干预措施，但是手术并发症高、老龄患者骨质差、无法提供有效支撑等问题使得肱骨近端骨折的治疗仍充满争议。由此，需要新的手术技术使肱骨近端骨折治疗更加有效。肱骨近端支架（PHcage）作为一种新的手术方式，设计用于肱骨近端骨折的治疗。通常情况下，PHcage由外侧钢板和固定于肱骨近端髓内的可扩张镍钛合金cage组成。扩张后的cage作为支持平台位于肱骨近端髓内，为内侧柱和大小结节提供有力支撑，这对术后复位的维持至关重要。此外，PHcage可以为螺钉提供无限制方向的锁定，更好地固定骨折碎片。本文，笔者将以在斯坦福大学访学期间所见临床手术实例为背景，详细描述手术步骤，阐述这一技术特点，为骨科同道治疗肱骨近端骨折提供新思路。
案例分析
患者基本资料 患者48岁白人男性，1周前骑车下坡时不慎摔倒致左肩疼痛、活动受限，伤后就诊外院。患者皮肤完整，无开放伤口，查体左肩主动活动受限，被动活动疼痛明显。左上肢包括三角肌区域感觉正常完整，无神经血管损伤表现。X线平片可见左侧肱骨近端骨折（图1）。患者平素热爱运动，身体状况良好，无既往病史。于外院确诊后临时颈腕吊带制动，转诊至斯坦福医学中心Gardner教授门诊，完善相关查体，排除手术禁忌后确定手术治疗，采用PHcage方式进行切开复位内固定。
手术准备 进入手术室完成患者体位摆放及麻醉后，术者和护士核对患者、描述病史。采用改良沙滩椅卧位，支架稳定左前臂，C形臂X线机进行合理摆放，既给术者一定操作空间，又能通过旋转机器完成前后位及侧位影像采集。
手术方法 采用经典胸大肌－三角肌入路暴露骨折，分离过程力争层次清晰，动作轻柔，注意保护头静脉和腋神经。缝线标记肩胛下肌、冈上肌、冈下肌等肩袖肌腱，用于辅助结节复位，操作时
注意保护旋肱前动脉完整性。首先复位肱骨头的正常形态和位置，可以使用点状复位钳、骨撬等手术器械用于辅助复位（图2a，2b）。调整过程中，肱骨远端部分可以通过助手旋转调整上肢角度间接复位，也可使用复位钳、骨钩等器材（图2a，2b）直接调整畸形。初步复位后，使用克氏针临时固定肱骨近端各部分（图2c），在此步骤中应该选择合适的克氏针位置和角度，避免对后续模块和cage的放置造成影响。接下来便是放置附有钢板的模块，模块放置于肱骨近端外侧合适位置后，使用皮质螺钉将模块远端固定于肱骨干（图2d，2e）。手术的关键步骤是cage的准确置入，合适的通道至关重要。首先从模块远端向近端置入克氏针，构建指引方向。需要说明的是，通过模块可以选择不同的方向进行导针放置。之后在导针辅助下使用电钻打通cage通道，通道最远端一般位于肱骨头关节面顶点下方5mm左右（图2f）。通道形成后，可以通过这一骨性隧道放置预扩髓装置（图2g），这一装置可以对肱骨近端松质骨进行有效切割，既可以为cage展开提供基础，又不干扰已经复位的皮质骨。最后一步便是逆行置入cage，选择合适型号的cage进行展开、扩大、锁定（图2h，2i）。使用多个螺钉将钢板远端固定于肱骨干，将骨折块固定于cage和钢板，使之成为一个稳定的整体。在C形臂X线机的辅助下观察骨折复位情况及内置物位置，被动活动肩关节检测稳定性。
术后康复 患者术后颈腕吊带制动，可以进行手部活动，术后10d门诊复查，制定康复训练计划，进行轻柔的被动活动或者辅助下主动活动。4周后逐渐恢复主动运动。如果术后患者要求或者需要内置物取出，也有配套的器材使cage收缩沿原通道回收。
