一例车祸致左下肢皮肤广泛撕脱伤病例分析
患者女，38岁，主因“车祸致左下肢皮肤广泛撕脱伤”后约4h入院。患者于2014年8月28日晚19点左右乘坐三轮机动车，因车辆转弯时翻车，患者被机动车碾压致左下肢皮肤广泛撕脱（图1A），发动机水箱内热水泼洒致左下肢、左上肢皮肤烫伤，伤后患者即感创面剧痛不止，创面无明显活动性出血，立即被家属救出，遂送至甘肃省人民医院烧伤科，以“左下肢皮肤撕脱伤”收住入院。
图1A：左下肢皮肤撕脱伤；
患者伤后神志清，精神、饮食欠佳，小便正常，大便未解。专科检查：左下肢皮肤广泛撕脱伤，伤及深筋膜深层，坏死脂肪组织外露，屈侧伤及肌肉组织，可见暗红色坏死肌肉，创面表面被覆泥沙及稻草；左上肢肘关节周围可见烫伤创面，面积约1%总体表面积（total body surface area，TBSA），创面肿胀，散在大小不等的水疱，创基潮红，痛觉敏感；左大腿外侧有烫伤创面约2%TBSA，创基苍白，痛觉钝。
查体：体温：37.5℃，脉搏：104次/min，呼吸：30次/min，血压：120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。辅助检查：血常规：白细胞计数16.4×109/L，中性粒细胞百分比87.2%，中性粒细胞计数14.3×109/L，血小板计数125×109/L；生化检查：总蛋白45.7g/L，白蛋白26.5g/L，葡萄糖8.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠136.0mmol/L，氯105.7mmol/L，钙1.87mmol/L，磷0.57mmol/L，镁0.95mmol/L。
临床诊断：（1）左下肢皮肤撕脱伤，撕脱伤面积为16%TBSA；（2）左上肢热水烫伤，Ⅱ度烧伤面积为1%TBSA；（3）左下肢热水烫伤，Ⅲ度烧伤面积为2%TBSA。该患者左上肢烫伤创面入院后采用清创紫草油包扎治疗，每隔2天换药1次，2周左右基本愈合。
入院后于2014年8月28日23时急诊全身麻醉行左下肢清创术，术中清创深度达深筋膜层，甚至部分区域达肌肉层（图1B）。2014年8月31日，行左下肢负压封闭引流技术（图1C）。2014年9月9日，左下肢创面突然出现活动性出血，色鲜红，约200mL，疑动脉血管破裂，急诊行左下肢探查性止血术，术中见股外侧动脉穿支血管破裂（图1D），肌间血肿已形成，解剖结构不清，股外侧动脉穿支血管可见一长约0.2 cm×0.3 cm裂口，股动脉无损伤，给予清除血肿后，先钳夹股外侧动脉穿支血管，再行缝扎止血。
图1B：行清创术，深度达深筋膜层；图1C：行负压封闭引流技术治疗；图1D：股外侧动脉穿支血管破裂；
2014年9月12日，行左下肢烫伤创面切痂植皮术和左下肢清创植皮术，头部取皮术术中见大部分创面基底有肉芽组织覆盖，肉芽色泽红润，表面平整，触之易出血，有少量坏死组织尚未脱落。根据创面大小于头部设计取皮区，利多卡因、肾上腺素、0.9%氯化钠溶液为肿胀液局部浸润注射，用电动取皮机取刃厚皮约3%TBSA，制成邮票皮备用。
给予创面冲洗，手术刀刮除表面肉芽组织至纤维板层，手术刀切除左大腿外侧坏死焦痂，剪刀剪除坏死组织后严密止血，行邮票皮移植，手术顺利，术后恢复良好。
2014年9月28日，行左下肢撕脱伤残余创面清创、植皮（图1E），头部取皮术术中见左下肢撕脱伤残余创面约为1%TBSA，为新鲜肉芽组织，肉芽色泽红润，表面略高出皮肤表面，触之出血。
图1E：撕脱伤创面行邮票植皮；
根据创面大小于头部设计取皮区，利多卡因、肾上腺素、0.9%氯化钠溶液及肿胀液局部浸润注射，用电动取皮机取刃厚皮约1%TBSA，制成邮票皮备用。给予创面冲洗，手术刀刮除表面肉芽组织至纤维板层，严密止血，行邮票皮移植。术程顺利，术后恢复良好（图1F）。患者于2014年10月7日治愈出院。
图1F：撕脱伤治愈
讨论
车祸所致皮肤撕脱伤一般是由于车轮所产生的外力作用致皮肤和皮下组织从深筋膜深面或浅面强行剥脱，同时伴有不同程度的软组织碾挫损伤。下肢大面积皮肤撕脱伤是现代创伤外科的复杂损伤之一，常合并肌肉、肌腱、神经血管、骨关节等深部组织损伤及休克。
本病例为表面皮肤完全撕脱后丢失，创伤深达肌肉和肌腱，无法行一期皮肤回植手术。创面污染严重，仅能先行皮肤清创术，因此，先彻底清创，清除所有坏死和污染严重的组织，清除的同时应注意最大程度地保留良好组织，为植皮准备一个软组织床。下肢皮肤广泛撕脱伤的创面由于皮肤的缺失会渗出大量的组织液，如不及时处理会出现创面感染，因此采用了负压封闭引流技术，负压封闭引流技术在软组织缺损修复和感预防染方面具有良好的效果。
本例应用负压封闭引流技术使创面充分引流，减少了渗液，保持了创面清洁，减轻了组织水肿，改善了局部组织循环，促进了肉芽组织生长和皮片的黏附和成活。笔者对负压封闭引流技术应用的经验总结为：
（1）尽早行创面处理，需彻底清创，避开大血管，注意创面的止血。
（2）冲洗与引流配合，该患者的负压封闭引流装置采取0.9%氯化钠注射液500mL每天2次间断冲洗，保持创面新鲜。
（3）术后注意及时修补漏气以及避免负压停止、引流管堵塞、血管破裂等现象发生。患者行负压封闭引流技术后9d，出现股外侧动脉穿支血管破裂，考虑为清创时未将暴露血管的周围组织进行埋缝，负压吸引时间过长而导致血管破裂出血。本例出血发现的较为及时，而且负压封闭引流技术本身拥有压迫作用，避免了大出血的发生。
（4）负压封闭引流技术在本例患者的应用体现出明显的优势，使得将开放的、污染的伤口转变为闭合的、可以持续负压冲洗引流的伤口，同时也促进了伤口肉芽组织的增生，待新鲜肉芽组织生长后，二次植皮，治疗下肢大面积皮肤撕脱伤，取得良好的效果，缩短病程、提高修复质量、功能与外观并重、为后期封闭创面提供了一个很好的创基条件，值得推广。
车祸致左下肢皮肤广泛撕脱伤是一种复杂的组织损伤，治疗困难，修复手段多种多样，在表层皮肤缺失的前提下，采用一期清创和负压封闭引流技术，二期创面植皮，能够有效、稳步地促进患者创面的愈合。
