单肺移植术后手术室内气管拔管病例分析
例1患者，男，61岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促30余年，加重1年”入院。诊断：（1）慢性阻塞性肺疾病，（2）高血压3级，（3）2型糖尿病。拟在全麻下行“同种异体右侧单肺移植术”。
查体：呼吸促，听诊双肺弥漫性呼吸双相干啰音。动脉血气：FiO2 33%，PaO2 122.9mmHg，PaCO2 36.8mmHg。肺功能：极重度混合性肺通气功能障碍（FEV1占预计值24%，FEV1/FVC37%，FVC占预计值68%）。胸部X线片和CT示：桶状胸，两肺透亮度增高，两肺纹理增粗、增多、紊乱，符合慢性支气管炎、肺气肿；两肺多发肺大泡形成。肺灌注：双肺多发灌注功能受损，左肺占51%，右肺占48%。右心导管检查：肺动脉收缩压34mmHg。心脏彩超无异常。
患者入室后采用依托咪酯、丙泊酚、舒芬太尼、顺式阿曲库铵行麻醉诱导，置入左双腔支气管导管，经纤维支气管镜确认导管位置良好。行桡动脉穿刺置管连接唯捷流系统，置入深静脉导管、Swan-Ganz漂浮导管。完成后将患者置于左侧卧位，超声引导下右侧T6-7椎旁穿刺置管行连续胸椎旁阻滞。
术中以靶控输注丙泊酚1.0～1.5μg/ml、瑞芬太尼0.03～0.08μg·kg－1·min－1、右美托咪定0.4μg·kg－1·h－1，间断追加顺式阿曲库铵，胸椎旁留置管恒速泵注0.375%罗哌卡因2ml/h维持麻醉。病肺切除及供肺吻合阶段采用左侧单肺通气，IPPV通气模式：VT5～8ml/kg，RR12～15次/分，FiO20.6～1.0。顺利切除病肺，完成供肺支气管、血管吻合，开放术侧肺血管并恢复通气。开放后改为双肺通气，VT4ml/kg渐增至7ml/kg，RR12～15次/分，PETCO2渐增至8 cmH2O。
供肺恢复通气30min后，纤维支气管镜检查支气管吻合口通畅，移植侧气道有少量淡红色水状分泌物，氧合指数（OI）335mmHg，PaCO257mmHg，Hb9.9g/L，体温36.4℃，血乳酸2.03mmol/L，术中血流动力学平稳，未采用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），遂决定行术后手术室内气管拔管。开始关胸时停止泵注右美托咪定，渐减少丙泊酚靶控浓度至0.5μg/ml、瑞芬太尼靶控浓度至0.03μg·kg－1·min－1。
手术完成后，改仰卧位，观察患者自主呼吸恢复，VT80～160ml，RR8～10次/分，静脉注射新斯的明1mg、阿托品0.5mg，约2min后患者VT300～370ml，RR9～17次/分，呼之可应，即拔除气管导管经面罩吸纯氧。吸氧期间患者渐出现气促，SpO2波动于94%～98%，约20min后续贯BiPAP无创辅助通气（IPAP12 cmH2O，EPAP6 cmH2O，RR14次/分，FiO2 40%）。
更换无创辅助通气后患者气促明显改善，人机配合良好，无诉疼痛。OI180mmHg，PaCO2 57mmHg，遂返回ICU进一步观察和治疗。术后2h胸部X线片：右肺移植术后，右肺膨胀良好，右肺散在渗出病灶。该患者于术后第6天撤离无创辅助通气，术后第29天出院。术后3、6个月两次回访，患者情况良好。
例2患者，男，63岁，因“反复胸闷、气促10余年，加重1年”入院，诊断：（1）慢性阻塞性肺疾病，（2）阵发性心房颤动，（3）高血压2级；拟全麻下行“同种异体右侧单肺移植术”。查体：呼吸稍促，听诊双肺弥漫性呼吸双相干湿啰音。动脉血气：FiO2 35%，PaO2 136.8mmHg，PaCO2 41.3mmHg。肺功能：重度混合性肺通气功能障碍（FEV1占预计值25%，FEV1/FVC38.2%，FVC占预计值52%）。
术前胸部X线片和CT示：两肺容积增大，透亮度增高，两肺纹理增粗、增多、紊乱，符合慢性支气管炎，肺气肿改变，两肺胸膜下区多发肺大疱形成。右肺中叶及下叶支气管扩张并含气不全、少量感染。肺灌注：双肺多发灌注功能受损，左肺占77%，右肺占23%。心脏彩超无异常。患者入室后采用依托咪酯、丙泊酚、舒芬太尼、顺式阿曲库铵行麻醉诱导，置入左双腔支气管导管，经纤维支气管镜确认导管位置良好。行桡动脉穿刺置管，经肱动脉置入PiCCO监测导管、置入深静脉导管、Swan-Ganz漂浮导管。
患者左侧卧位，超声引导下右T6-7椎旁穿刺置管行连续椎旁阻滞。采用丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定，间断追加顺式阿曲库铵，经胸椎旁留置管恒速泵注0.375%罗哌卡因2ml/h维持麻醉。手术过程顺利，供肺开放后恢复双肺通气，通气参数设置基本如上例患者。供肺恢复通气30min后，经纤维支气管镜检查支气管吻合口通畅，移植侧气道有少量红色水状分泌物，OI395mmHg，PaCO238mmHg，Hb11.2g/L，体温36.8℃，血乳酸1.58mmol/L。术中血流动力学平稳，未采用ECMO，遂决定行术后手术室内气管拔管，逐步减少麻醉药物泵注剂量。
手术完成后，改仰卧位，观察患者恢复自主呼吸，VT120～230ml，RR10～12次/分，呼之可睁眼，静脉注射新斯的明1mg、阿托品0.5mg，约2min后患者VT恢复至380ml，即拔除气管导管并立即续贯BiPAP无创辅助通气（IPAP18 cmH2O，EPAP8 cmH2O，RR18次/分，FiO270%）。患者清醒，人机配合良好，无气促、无诉疼痛。OI182mmHg，PaCO249mmHg，遂返回ICU进一步观察和治疗。术后2h胸部X线片：右肺移植术后改变，右肺膨胀良好，肺内见散在斑点模糊影。该患者于术后第6天撤离无创辅助通气，术后第19天出院。术后3、6个月两次回访，患者情况良好。
讨论
近年来，我国肺移植的数量及生存率大幅增加，肺移植已成为终末期肺病确切、成熟的治疗方法。目前，肺移植术后带气管导管机械通气是术后常规呼吸管理过渡方式。然而，肺移植术后长时间机械通气有可能对支气管吻合口产生不利影响，术后反复气道内吸引、患者主动咳嗽和人机对抗等情况可能增加气道缝合线上气压伤的风险。对于有免疫受损的肺移植患者，气管内插管引起肺部感染的发生率可达76%。此外，机械通气导致右心负荷增加、心输出量下降、术后胃肠蠕动延迟、增加术后镇静镇痛药物使用等不利影响。
自1999年Westerlind首次报道肺移植术后早期拔管的管理经验，之后多个肺移植中心陆续报道肺移植术后手术室内气管拔管的回顾性研究，认为对符合条件的慢性阻塞性肺部疾病患者实施肺移植术后手术室内气管拔管是可行的，其安全性与术后ICU内气管拔管相同，并且术后早期手术室内拔管对改善围术期转归有潜在裨益。
目前，国际上对肺移植术后手术室内气管拔管的评估标准尚未统一。Assenzo等认为拔管评估标准应包括患者术毕一般情况的判定和供肺早期氧合功能的评估，一般情况包括体温适宜、出血量少、血流动力学平稳、血乳酸较低；而供肺早期氧合功能由动脉血气、纤维支气管镜检查和胸部X线片评估。
本中心实行的评估标准为：（1）纤维支气管镜检查支气管吻合口通畅；（2）移植侧气道分泌物无进行性增多；（3）OI＞200mmHg；（4）PaCO2≤50mmHg或低于术前水平；（5）Hb≥100g/L；（6）术中血流动力学平稳；（7）体温＞36.0℃；（8）血乳酸≤3mmol/L；（9）未使用ECMO。本组2例患者术后在手术室内顺利拔除气管导管，得益于术中无严重并发症、平稳的血流动力学走势、短效静脉麻醉药应用和完善的术后镇痛，这和目前国际上已报道的肺移植早期拔管经验相符合。
Assenzo等认为成功实施肺移植术后手术室内拔管的要点包括保温、短效麻醉药物应用、术中血流动力学稳定、术后多模式镇痛。Felten等的观点类似，认为成功拔管的三个主要因素是应用短效麻醉药物、胸段硬膜外阻滞镇痛、严格的拔管方案。肺移植术后由于疼痛、呼吸肌力未完全恢复可能导致患者拔管后出现呼吸浅快、呼吸乏力、氧合下降的情况，因此完善的术后镇痛十分重要。胸科术后常用镇痛方式有胸段硬膜外阻滞、胸椎旁阻滞和静脉镇痛。本组2例患者均采用了胸椎旁阻滞进行术后镇痛并取得良好的镇痛效果。此外，BiPAP无创辅助呼吸机作为肺移植拔管后的有效过渡通气手段，可以减少呼吸做功、改善肺通气和换气。本组第1例患者在拔除气管导管后由面罩吸氧过渡，之后使用无创辅助通气支持，面罩吸氧期间出现呼吸稍促，因此第2例患者在拔管后立即续贯BiPAP无创辅助通气，其过渡期更紧凑、平稳。
